Estructura y función de las articulaciones
Las articulaciones son uniones móviles entre los elementos cartilaginosos u óseos del esqueleto. Tienen la función de posibilitar los movimientos entre las distintas partes del esqueleto por medio de los músculos que hacen palanca sobre ellas.
Clasificación anatómica de las articulaciones:
- Sinartrosis: Entre los elementos articulados existe tejido fibroso, como en las suturas craneales, o bien fibrocartilaginoso, como en la articulación tibioperoneal, articulación manubrio esternal, disco intervertebral y sínfisis del pubis. Algunos hablan de anfiartrosis para referirse específicamente a estas articulaciones, dejando el término de sinartrosis exclusivamente para las suturas craneales y las articulaciones de la cara, que carecen de movimiento y no tienen patología específica. A excepción del disco intervertebral, no poseen casi movimiento.
- Hidartrosis, diartrosis, enartrosis o articulaciones sinoviales: Entre los elementos esqueléticos existe una verdadera cavidad articular y las superficies articulares están recubiertas de una capa de cartílago hialino.
La cavidad articular está rodeada por una cápsula articular y contiene el líquido sinovial. La cápsula articular tiene una membrana externa fibrosa compuesta por tejido conjuntivo fibroso que se inserta en el hueso adyacente y suele tener refuerzos o ligamentos capsulares, con una función mecánica. La membrana interna es la sinovial, que es un tejido conjuntivo laxo con una capa interna (íntima sinovial) formada por sinoviocitos de dos tipos (tipo A, macrófagos y tipo B, fibroblastos), con escasa capacidad mitótica, que no forman un epitelio en empalizada, sino que están separadas y sin membrana basal, y una capa externa (subíntima) compuesta por tejido conjuntivo laxo. La membrana sinovial está ricamente vascularizada, sobre todo la subíntima. La íntima sinovial está libre de terminaciones nerviosas, a la subíntima llegan fibras nociceptivas, en la membrana fibrosa también hay terminaciones libres.
Los dos tipos de células de la membrana sinovial producen y absorben el líquido sinovial, tienen capacidad de producir citocinas, producen ácido hialurónico sobre todo las de tipo B y también tienen capacidad de fagocitosis, sobre todo las de tipo A. Debido a la discontinuidad de la íntima, los vasos sanguíneos están en contacto con el líquido sinovial y tienen intercambio metabólico con él.
Líquido sinovial (LS). Es un líquido claro, ligeramente amarillo, que varía en cantidad de una articulación a otra (en la rodilla normalmente hay entre 2-4 ml) y que es un dializado del plasma y la secreción de los sinoviocitos con función lubricante. Tiene escasa celularidad (sinoviocitos degenerados, monocitos, granulocitos y linfocitos), con proteínas que provienen de los vasos sanguíneos y de los sinoviocitos B, con glucosa y ácido hialurónico (tiene un efecto polarizante sobre el movimiento del fluido y es el responsable del mantenimiento de un volumen constante de líquido). Tiene propiedades viscosas elásticas y facilita la nutrición del cartílago. Si el LS cambia disminuye el mecanismo de lubricación.
Cartílago articular. Cartílago hialino de grosor variable y que disminuye con la edad. Su tarea fisiológica es la absorción y distribución de las fuerzas que actúan sobre el hueso en lo que actúan de forma primordial los proteoglicanos y los propios condrocitos. Capacidad de regeneración muy limitada y lenta.
- Hidartrosis, diartrosis, enartrosis o articulaciones sinoviales: Entre los elementos esqueléticos existe una verdadera cavidad articular y las superficies articulares están recubiertas de una capa de cartílago hialino.
La cavidad articular está rodeada por una cápsula articular y contiene el líquido sinovial. La cápsula articular tiene una membrana externa fibrosa compuesta por tejido conjuntivo fibroso que se inserta en el hueso adyacente y suele tener refuerzos o ligamentos capsulares, con una función mecánica. La membrana interna es la sinovial, que es un tejido conjuntivo laxo con una capa interna (íntima sinovial) formada por sinoviocitos de dos tipos (tipo A, macrófagos y tipo B, fibroblastos), con escasa capacidad mitótica, que no forman un epitelio en empalizada, sino que están separadas y sin membrana basal, y una capa externa (subíntima) compuesta por tejido conjuntivo laxo. La membrana sinovial está ricamente vascularizada, sobre todo la subíntima. La íntima sinovial está libre de terminaciones nerviosas, a la subíntima llegan fibras nociceptivas, en la membrana fibrosa también hay terminaciones libres.
Los dos tipos de células de la membrana sinovial producen y absorben el líquido sinovial, tienen capacidad de producir citocinas, producen ácido hialurónico sobre todo las de tipo B y también tienen capacidad de fagocitosis, sobre todo las de tipo A. Debido a la discontinuidad de la íntima, los vasos sanguíneos están en contacto con el líquido sinovial y tienen intercambio metabólico con él.
Líquido sinovial (LS). Es un líquido claro, ligeramente amarillo, que varía en cantidad de una articulación a otra (en la rodilla normalmente hay entre 2-4 ml) y que es un dializado del plasma y la secreción de los sinoviocitos con función lubricante. Tiene escasa celularidad (sinoviocitos degenerados, monocitos, granulocitos y linfocitos), con proteínas que provienen de los vasos sanguíneos y de los sinoviocitos B, con glucosa y ácido hialurónico (tiene un efecto polarizante sobre el movimiento del fluido y es el responsable del mantenimiento de un volumen constante de líquido). Tiene propiedades viscosas elásticas y facilita la nutrición del cartílago. Si el LS cambia disminuye el mecanismo de lubricación.
Cartílago articular. Cartílago hialino de grosor variable y que disminuye con la edad. Su tarea fisiológica es la absorción y distribución de las fuerzas que actúan sobre el hueso en lo que actúan de forma primordial los proteoglicanos y los propios condrocitos. Capacidad de regeneración muy limitada y lenta.
Síndromes articulares
Artrosis
- Es la enfermedad articular degenerativa. Es muy frecuente y la causa más frecuente de afectación articular. La lesión inicial ocurre en el cartílago y secundariamente se afectan las estructuras óseas vecinas (esclerosis del hueso subcentral y formación reactiva de hueso en los márgenes de las articulaciones-osteolitos, pseudoquistes o geodas en las epífisis óseas cerca de la superficie articular) y la cápsula articular y membrana sinovial. En paralelo a la degeneración del cartílago se produce una reacción inflamatoria de la sinovial, con una ligera infiltración celular y proliferación vascular y que contribuye a la degeneración del cartílago.
- Aunque con la edad se producen cambios degenerativos que avanzan progresivamente, sólo en un pequeño porcentaje de casos aparecen manifestaciones clínicas debidas a artrosis. Existen factores de riesgo para el desencadenamiento de una artrosis clínica, que son: sistémicos (sexo, edad, raza y determinantes genéticos) y locales (obesidad, lesión articular previa, microtraumatismos repetidos, trastornos metabólicos y alteraciones de la estática). Con independencia del factor causal, en la artrosis existe un desequilibrio entre los procesos fisiológicos de degradación y los de reparación de la matriz cartilaginosa extracelular, predominando los procesos catabólicos del condrocito sobre los procesos anabólicos. Las enzimas proteolíticas, fundamentalmente las metaloproteasas, procedentes del condorcito y de las células sinoviales, son las principales efectoras del proceso destructivo, y también algunas citocinas, esencialmente la IL1 y el FNT alfa, también contribuyen al proceso catabólico.
- Aunque con la edad se producen cambios degenerativos que avanzan progresivamente, sólo en un pequeño porcentaje de casos aparecen manifestaciones clínicas debidas a artrosis. Existen factores de riesgo para el desencadenamiento de una artrosis clínica, que son: sistémicos (sexo, edad, raza y determinantes genéticos) y locales (obesidad, lesión articular previa, microtraumatismos repetidos, trastornos metabólicos y alteraciones de la estática). Con independencia del factor causal, en la artrosis existe un desequilibrio entre los procesos fisiológicos de degradación y los de reparación de la matriz cartilaginosa extracelular, predominando los procesos catabólicos del condrocito sobre los procesos anabólicos. Las enzimas proteolíticas, fundamentalmente las metaloproteasas, procedentes del condorcito y de las células sinoviales, son las principales efectoras del proceso destructivo, y también algunas citocinas, esencialmente la IL1 y el FNT alfa, también contribuyen al proceso catabólico.
Artritis
- Afección articular debida a inflamación de la membrana sinovial (sinovitis), que se produce como respuesta a mecanismos diversos (infección, depósito de cristales y fenómenos inmunes). En algunas enfermedades, las denominadas artropatías destructivas, la reacción inflamatoria sobrepasa los límites de la sinovial, y produce, secundariamente, lesiones en el cartílago y en los extremos óseos de la articulación, pero en muchas de ellas no causan destrucción osteocartilaginosa y no muestran manifestaciones radiológicas.
Clasificación:
- Artritis infecciosa
(Sinónimo de séptica, aunque teóricamente esta debe reservarse para cuando la causa es un germen piógeno, que por otro lado son las más frecuentes, aunque en España, la TB y la Brucella son muy prevalentes).
- Generalmente el germen llega por vía hematógena, y también puede ser por punciones diagnósticas o terapéuticas, tras intervenciones quirúrgicas o por contigüidad a partir de un foco vecino de osteomielitis.
- Artritis microcristalinas
Los cristales que tienen más importancia clínica son los de urato mosódico (gota) y los de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis o seudogota).
- Espondiloartropatías
- Grupo de enfermedades, cuyo paradigma es la espondilitis anquilopoyética, de etiología desconocida con afectación de articulaciones axiales (sacro ilíacas y columna vertebral) y periféricas (patrón oligoarticular y asimétrico) que se acompaña de entesitis. Es característica la asociación con el HLAB27 y la presencia concomitante de afectación mucocutánea, ocular, intestinal y genitourinaria.
- Colagenosis y vasculitis
- Colagenosis y vasculitis
- Grupo heterogéneo de enfermedades de base autoinmune que además de la manifestación articular suelen tener manifestaciones sistémicas y de forma característica un curso clínico a brotes. Las más representativas son la AR, LES y PMR. Las conectivopatías son más frecuentes en mujeres, en algunas de ellas hasta de 9 a 1 (ESP o LES), por lo que es posible que los estrógenos jueguen un papel en su patogenia, y aunque su mecanismo responsable no es bien conocido, se explica por la interacción de agentes externos (virus, fármacos, neoplasias, etc.), sobre una base genética (HLA, agregación familiar).
El diagnóstico se realiza en función de la presencia de determinadas manifestaciones clínicas, de laboratorio o histopatológicas. Muchos de los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y actúan como marcadores de actividad de la enfermedad (VSG >100, fibrinógeno elevado, leucocitosis y anemia indican que la enfermedad está activa, aunque no permiten por sí mismos el diagnóstico), pero en cambio la determinación de auto Ac sí puede ayudar al diagnóstico.
El término ENFERMEDADES SISTEMICAS se refiere a patología capaz de afectar simultáneamente a varios órganos o sistemas. El paradigma son las enfermedades del tejido conectivo y las vasculitis que son el eje sobre el que gira el diagnóstico de la patología sistémica (enfermedades autoinmunes sistémicas) pero muchas otras enfermedades también pueden comportarse de forma similar (infecciosas, metabólicas, endocrinas, neoplásicas e incluso cardiovasculares como la EI y los embolismos de colesterol y otras de más difícil clasificación como la sarcoidosis, espondiloartropatías, amiloidosis y fiebre mediterránea familiar).
Reumatismos de partes blandas
Son síndromes dolorosos que se originan en estructuras no articulares del aparato locomotor, cuyo diagnóstico básicamente es clínico aunque los métodos de diagnóstico por la imagen, el laboratorio (VSG, PCR, hiperuricemia, FR), la artrocentesis a menudo tienen utilidad para confirmarlos, siendo en pocas ocasiones necesaria la biopsia.
Clasificación:
Clasificación:
1. Reumatismos de partes blandas localizados:
- Enteropatías (entesis=inserciones de los ligamentos, capsulas articulares y tendones en el hueso). Las más frecuentes son la epicondilitis, epitrocleítis y fascitis plantar. Suelen ser consecuencia de procesos traumáticos o sobrecarga mecánica, pero también son frecuentes en las espondiloartropatías y en las artritis microcristalinas.
- Tendinitis. Proceso inflamatorio doloroso relacionado con un tendón. Cuando participan las vainas tendinosas a través de las cuales discurren los tendones se denominan tenosinovitis, que aparecen en el curso de enfermedades inflamatorias pero más frecuentemente por traumatismos.
- Bursitis. La causa de lesión más frecuente es la traumática, aunque también pueden afectarse por enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales.
- Neuropatías por atrapamiento. Producidas por la irritación mecánica de un determinado nervio periférico que resulta localmente lesionado en una zona anatómica vulnerable.
- Fibrosis localizadas, como la enfermedad de Dupuytren que se caracteriza por engrosamiento de la fascia palmar y retracción asociada de los dedos cuarto y quinto y de causa desconocida.
2. Reumatismos de partes blandas regionales:
- Síndromes de dolor miofascial regional. Dolor y rigidez de una determinada parte del aparato locomotor y que se caracterizan porque existe un punto gatillo de localización profunda que al ser presionados reproducen el dolor.
- Distrofia simpática refleja o síndrome de Sudeck. Dolor y tumefacción en la parte distal de una extremidad asociado a signos y síntomas de inestabilidad vasomotora (sudoración, frialdad)
3. Reumatismos de partes blandas generalizados:
- Fibromialgia.
- Hiperlaxitudligamentaria o síndrome de hipermovilidad articular benigno, que se transmite con herencia AD y que predispone a deformidades adquiridas como pie plano o escoliosis.
- Enteropatías (entesis=inserciones de los ligamentos, capsulas articulares y tendones en el hueso). Las más frecuentes son la epicondilitis, epitrocleítis y fascitis plantar. Suelen ser consecuencia de procesos traumáticos o sobrecarga mecánica, pero también son frecuentes en las espondiloartropatías y en las artritis microcristalinas.
- Tendinitis. Proceso inflamatorio doloroso relacionado con un tendón. Cuando participan las vainas tendinosas a través de las cuales discurren los tendones se denominan tenosinovitis, que aparecen en el curso de enfermedades inflamatorias pero más frecuentemente por traumatismos.
- Bursitis. La causa de lesión más frecuente es la traumática, aunque también pueden afectarse por enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales.
- Neuropatías por atrapamiento. Producidas por la irritación mecánica de un determinado nervio periférico que resulta localmente lesionado en una zona anatómica vulnerable.
- Fibrosis localizadas, como la enfermedad de Dupuytren que se caracteriza por engrosamiento de la fascia palmar y retracción asociada de los dedos cuarto y quinto y de causa desconocida.
2. Reumatismos de partes blandas regionales:
- Síndromes de dolor miofascial regional. Dolor y rigidez de una determinada parte del aparato locomotor y que se caracterizan porque existe un punto gatillo de localización profunda que al ser presionados reproducen el dolor.
- Distrofia simpática refleja o síndrome de Sudeck. Dolor y tumefacción en la parte distal de una extremidad asociado a signos y síntomas de inestabilidad vasomotora (sudoración, frialdad)
3. Reumatismos de partes blandas generalizados:
- Fibromialgia.
- Hiperlaxitudligamentaria o síndrome de hipermovilidad articular benigno, que se transmite con herencia AD y que predispone a deformidades adquiridas como pie plano o escoliosis.
La historia clínica en las enfermedades del aparato locomotor
Antecedentes:
- Antecedentes familiares: procesos relacionados con HLAB27 (espondilitis anquilopoyética y otras), psoriasis (los genes de la psoriasis pueden expresarse en la piel, las articulaciones o ambas, en cualquier orden y en cualquier momento), articulaciones hipomóviles y gota.
- Consumo de diuréticos (gota) y otros fármacos. Hábitos tóxicos.
- Profesión: Importante en Reumatología, fundamentalmente porque cada actividad y deporte tiene su patología particular.
- Hábitos sexuales,
Manifestaciones clínicas
Dolor
- Es la forma más frecuente de presentación de las enfermedades del aparato locomotor y es el síntoma fundamental.
- En todos los casos existe un componente emocional que puede ser muy variable, y así algunos están buscando constantemente alivio para los dolores normales de la vida diaria mientras que otros ignoran el dolor de enfermedades graves o lesiones que necesitan atención urgente.
- Para localizar la estructura anatómica lesionada origen del dolor es útil la distinción entre los siguientes tipos de dolor:
- En todos los casos existe un componente emocional que puede ser muy variable, y así algunos están buscando constantemente alivio para los dolores normales de la vida diaria mientras que otros ignoran el dolor de enfermedades graves o lesiones que necesitan atención urgente.
- Para localizar la estructura anatómica lesionada origen del dolor es útil la distinción entre los siguientes tipos de dolor:
1. Dolor superficial: Producido por estímulos que actúan sobre la piel y las mucosas o las fibras nerviosas que las inervan. Es agudo, punzante, urente, y cuando persiste produce una sensación de quemazón. Podemos experimentar un ejemplo de este tipo de dolor tirando de los pelos del dorso de la mano. Cualquiera que sea el estímulo causal siempre es de la misma calidad. Se localiza con precisión y se acompaña de algunos fenómenos asociados, como dolor cutáneo a la presión, hiperalgesia y parestesias.
2. Dolor profundo: Se origina en estructuras profundas como los músculos, huesos, articulaciones y vísceras. Es sordo, como el que se siente al pinzar entre los dedos un vientre muscular, habitualmente difuso, tridimensional, mal localizado y con frecuencia percibido a alguna distancia de la estructura enferma.
3. Dolor referido: Es el dolor profundo percibido en una estructura distinta de aquella que sufre la lesión. Tiene una distribución segmentaria, perteneciente al mismo segmento neurológico que la estructura lesionada. La distribución sobre la piel de un segmento neurológico se denomina dermatoma. Se acompaña de puntos dolorosos a la presión en su área, y para distinguirlo del punto doloroso de la lesión causa del dolor, sirve los dos principios de Lewis y Kelgren (la presión sobre un punto de dolor referido provoca sólo dolor local, sin embargo la presión sobre un punto lesionado provoca dolor local+dolor en el área del dolor referido y la infiltración con anestesia local en un punto de dolor referido produce anestesia solo local y la infiltración del punto lesionado suprime el dolor local y en toda el área del dolor referido).
Dolores referidos musculo esqueléticos más habituales:
- Región cervical: Origen en las dos primeras vértebras (C1-C2) se puede localizar en la cabeza, especialmente en nuca y vértex. C3-C4 se localiza en la zona lesionada y en haces superiores del trapecio y hombro. C5-C6-C7 se localiza en las zonas lesionadas y puede que en grandes zonas de dolor referido, como hombro, brazo y antebrazo (miembro superior) o en región escapular o en área pectoral.
- Miembro superior: El dolor originado en estructuras profundas del hombro es referido a brazo y raras veces al antebrazo, y en algunos casos (tendinitis calcificantes del manguito de los rotadores) puede llegar hasta los dedos de la mano. El dolor procedente del codo se siente localmente y raramente se refiere al antebrazo. Los dolores de antebrazo y mano suelen ser bien localizados tanto más cuanto más periférica sea la lesión.
- Tronco: El dolor de las lesiones del tronco y pared torácica y abdominal se suelen localizar correctamente. Las partes profundas del raquis dorsal pueden dar lugar a dolores referidos de dos tipos: dolor superficial en cinturón descendente, torácico o tóracoabdominal que sigue el área del correspondiente dermatoma, y dolor profundo en un plano horizontal que se proyecta directamente sobre la cara anterior del tórax. Las lesiones del diafragma se expresan por dolor referido, la parte central, inervada por el frénico que procede de los segmentos C3-C4 produce dolores referidos al cuello y a veces a los hombros; la parte periférica, inervada por fibras procedentes de los seis últimos nervios intercostales que derivan de D6-D12, origina dolores referidos a la parte inferior del tórax y paredes del abdomen.
- Región lumbar: Da lugar a dolores bien localizados y a dolores referidos a los miembros inferiores que siguen, aproximadamente a los correspondientes dermatomas, pero es frecuente que las últimas vértebral lumbares provoquen un dolor referido en un plano casi horizontal.
- Pelvis: La articulación sacro ilíaca produce dolor local y con frecuencia dolor referido a la cara posterior del muslo (falsa ciática) y eventualmente a la ingle. La cadera provoca dolor en la ingle y puede que dolor referido a muslo, rodilla y trocánter.
- Miembro inferior: Dolores originados en muslo, rodilla, pierna, talón y pié tienden a ser bien localizados. Los localizados en partes proximales profundas originan a veces dolor referido en sentido distal.
4. Dolor visceral: No todas las vísceras poseen una misma densidad en terminaciones nerviosas nociceptivas. Son prácticamente insensibles las vísceras macizas (hígado, riñones, bazo) y cuando provocan dolor se debe a la membrana que los envuelve o a problemas en los conductos excretores. También son insensibles el pulmón y los testículos, pero son muy sensibles las membranas que los envuelven, pleura y membrana vaginal del testículo. El páncreas es insensible pero está recubierto por un pliegue peritoneal que es el causante del dolor. Son poco sensibles la tráquea, los bronquios y el útero. El miocardio es muy sensible a la isquemia y también son muy sensibles los uréteres, la vía biliar y genital y las serosas. Los huesos son sensibles a la tracción.
El dolor visceral se comporta como el dolor esquelético profundo, es difuso y su distribución sigue el patrón segmentario. Cuando una lesión visceral afecta a la pleura o peritoneo parietal puede dar un dolor bien localizado en la víscera enferma.
- Pelvis: La articulación sacro ilíaca produce dolor local y con frecuencia dolor referido a la cara posterior del muslo (falsa ciática) y eventualmente a la ingle. La cadera provoca dolor en la ingle y puede que dolor referido a muslo, rodilla y trocánter.
- Miembro inferior: Dolores originados en muslo, rodilla, pierna, talón y pié tienden a ser bien localizados. Los localizados en partes proximales profundas originan a veces dolor referido en sentido distal.
4. Dolor visceral: No todas las vísceras poseen una misma densidad en terminaciones nerviosas nociceptivas. Son prácticamente insensibles las vísceras macizas (hígado, riñones, bazo) y cuando provocan dolor se debe a la membrana que los envuelve o a problemas en los conductos excretores. También son insensibles el pulmón y los testículos, pero son muy sensibles las membranas que los envuelven, pleura y membrana vaginal del testículo. El páncreas es insensible pero está recubierto por un pliegue peritoneal que es el causante del dolor. Son poco sensibles la tráquea, los bronquios y el útero. El miocardio es muy sensible a la isquemia y también son muy sensibles los uréteres, la vía biliar y genital y las serosas. Los huesos son sensibles a la tracción.
El dolor visceral se comporta como el dolor esquelético profundo, es difuso y su distribución sigue el patrón segmentario. Cuando una lesión visceral afecta a la pleura o peritoneo parietal puede dar un dolor bien localizado en la víscera enferma.
5. Dolor radicular: Se debe a la irritación o compresión de una raíz nerviosa. Producen dolor superficial irradiado a su dermatoma (localización precisa en banda radicular y si afecta a las fibras sensitivas se acompañan de alteraciones sensitivas como hipoalgesia o hiperalgesia, parestesias, hormigueos, pinchazos, entumecimiento, sensación de frio y calor) y dolor profundo referido a su esclerotoma (hueso y articulaciones)o miotoma (músculo), que en algunos casos no se corresponden exactamente con el dermatoma, lo que provoca que aparezca dolor profundo en zonas distintas al dermatoma, por ejemplo en la escápula o pectoral en las de origen cervicobraquial, que pueden hacer confundir con dolor de origen cardíaco o pulmonar. La afectación de las fibras motoras produce
- Características del dolor que deben ser recogidas:
1. Carácter.
2. Localización. Las articulaciones más periféricas de los miembros, como las de los dedos, muñecas, codos, tobillos o rodillas, son muy superficiales y generalmente se localiza el dolor fácilmente, ya sea por dolor, tumefacción, limitación de la movilidad y alteración de la forma; las de las raíces de los miembros, hombros y caderas, están situadas profundamente, y los síntomas con frecuencia se perciben lejos de la articulación, el hombro suele doler en la parte externa del tercio superior o medio del brazo, la de la cadera es percibida en la ingle o como dolor por delante o en el centro del muslo, a veces hasta la rodilla).
3. Tiempo de evolución (agudo o crónico). Agudo < 6 semanas y crónico >6 semanas.
4. Modo de inicio.
5. Irradiación.
6. Hechos con los que se relaciona.
2. Localización. Las articulaciones más periféricas de los miembros, como las de los dedos, muñecas, codos, tobillos o rodillas, son muy superficiales y generalmente se localiza el dolor fácilmente, ya sea por dolor, tumefacción, limitación de la movilidad y alteración de la forma; las de las raíces de los miembros, hombros y caderas, están situadas profundamente, y los síntomas con frecuencia se perciben lejos de la articulación, el hombro suele doler en la parte externa del tercio superior o medio del brazo, la de la cadera es percibida en la ingle o como dolor por delante o en el centro del muslo, a veces hasta la rodilla).
3. Tiempo de evolución (agudo o crónico). Agudo < 6 semanas y crónico >6 semanas.
4. Modo de inicio.
5. Irradiación.
6. Hechos con los que se relaciona.
Algunas características del dolor en distintas articulaciones:
Cervicalgia: Dolor en la región cervical de tipo mecánico o inflamatorio. El dolor puede estar localizado, dolor referido y dolor irradiado.
Cervicobraquialgia: Dolor que afecta la región cervical y la extremidad superior.
Síndrome del desfiladero torácico o del estrecho torácico superior: Signos y síntomas que se producen por la compresión de las estructuras neurovasculares (plexo braquial, vena subclavia, arteria subclavia) en su paso desde el tórax y el cuello, en el intervalo costoclavicular, hacia la axila, que puede estar provocado por una costilla cervical u otras causas. La compresión del plexo braquial puede provocar dolor de distribución cubital, parestesias y debilidad en miembro superior. La compresión de la arteria subclavia: fenómeno de Raynaud, cianosis, frialdad de los dedos, úlceras digitales. La compresión de la vena subclavia: cianosis, dilatación venosa, circulación colateral, edema y trombosis. Existen maniobras exploratorias específicas.
Dolor en la cadera: es un lugar al que con frecuencia se irradian o refieren dolores procedentes de un sinfín de estructuras vecinas, como la rodilla, muslo, columna lumbar y sacro ilíacas. Las enfermedades de la cadera producen dolor en la ingle que se irradia a las partes anterior, lateral o medial del muslo, y a veces irradiado hacia la rodilla, zona lumbar o sacra. En niños y jóvenes puede traducir una enfermedad grave, como la luxación congénita de cadera y la enfermedad de Perthes o la epifisiolisis de la cabeza femoral, en mayores lo más frecuente es la artrosis. El dolor en la región trocantérea sugiere bursitis trocantérica y aumenta con el decúbito lateral. El dolor en la región isquioglútea agravado en la sedestación es indicativo de bursitis isquioglútea.
Lumbalgia: Síndrome frecuente que se define por la presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar y que se acompaña, frecuentemente, de dolor irradiado o referido. Hay que tener presente que es un síndrome que puede ser debido a múltiples causas de diferente gravedad, aunque en la mayoría de ocasiones se debe a una causa mecánica que tiene su origen en las estructuras vertebrales o paravertebrales de la columna y en la mayoría de los casos la causa no puede ser identificada con precisión (lumbalgia mecánica inespecífica), generalmente de curso benignos y en un 10% con evolución a la cronicidad, y en un pequeño porcentaje es debida a procesos inflamatorios o a patología no vertebral, en cuyo caso puede ser el síntoma de una enfermedad grave.
Lumbociática: Conjunto de manifestaciones clínicas derivadas del compromiso de una raíz nerviosa lumbosacra. La causa más frecuente es la hernia discal y la estenosis del canal vertebral por enfermedad degenerativa. Puede no haber dolor lumbar y solo síntomas irradiados. No todo dolor irradiado por miembros inferiores es una lumbociática, también puede ocurrir en el síndrome sacroilíacao, la enfermedad degenerativa de las articulaciones interapofisarias posteriores y el síndrome de cadera (seudociáticas).
Cervicobraquialgia: Dolor que afecta la región cervical y la extremidad superior.
Síndrome del desfiladero torácico o del estrecho torácico superior: Signos y síntomas que se producen por la compresión de las estructuras neurovasculares (plexo braquial, vena subclavia, arteria subclavia) en su paso desde el tórax y el cuello, en el intervalo costoclavicular, hacia la axila, que puede estar provocado por una costilla cervical u otras causas. La compresión del plexo braquial puede provocar dolor de distribución cubital, parestesias y debilidad en miembro superior. La compresión de la arteria subclavia: fenómeno de Raynaud, cianosis, frialdad de los dedos, úlceras digitales. La compresión de la vena subclavia: cianosis, dilatación venosa, circulación colateral, edema y trombosis. Existen maniobras exploratorias específicas.
Dolor en la cadera: es un lugar al que con frecuencia se irradian o refieren dolores procedentes de un sinfín de estructuras vecinas, como la rodilla, muslo, columna lumbar y sacro ilíacas. Las enfermedades de la cadera producen dolor en la ingle que se irradia a las partes anterior, lateral o medial del muslo, y a veces irradiado hacia la rodilla, zona lumbar o sacra. En niños y jóvenes puede traducir una enfermedad grave, como la luxación congénita de cadera y la enfermedad de Perthes o la epifisiolisis de la cabeza femoral, en mayores lo más frecuente es la artrosis. El dolor en la región trocantérea sugiere bursitis trocantérica y aumenta con el decúbito lateral. El dolor en la región isquioglútea agravado en la sedestación es indicativo de bursitis isquioglútea.
Lumbalgia: Síndrome frecuente que se define por la presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar y que se acompaña, frecuentemente, de dolor irradiado o referido. Hay que tener presente que es un síndrome que puede ser debido a múltiples causas de diferente gravedad, aunque en la mayoría de ocasiones se debe a una causa mecánica que tiene su origen en las estructuras vertebrales o paravertebrales de la columna y en la mayoría de los casos la causa no puede ser identificada con precisión (lumbalgia mecánica inespecífica), generalmente de curso benignos y en un 10% con evolución a la cronicidad, y en un pequeño porcentaje es debida a procesos inflamatorios o a patología no vertebral, en cuyo caso puede ser el síntoma de una enfermedad grave.
Lumbociática: Conjunto de manifestaciones clínicas derivadas del compromiso de una raíz nerviosa lumbosacra. La causa más frecuente es la hernia discal y la estenosis del canal vertebral por enfermedad degenerativa. Puede no haber dolor lumbar y solo síntomas irradiados. No todo dolor irradiado por miembros inferiores es una lumbociática, también puede ocurrir en el síndrome sacroilíacao, la enfermedad degenerativa de las articulaciones interapofisarias posteriores y el síndrome de cadera (seudociáticas).
- Ciática por hernia discal: En el 95% de los casos se origina en L4-L5 o L5-S1, por ser estos segmentos los que soportan mayores tensiones vertebrales. Produce dolor radicular (agudo, intenso e irradiado a extremidades inferiores siguiendo el trayecto del dermatoma correspondiente, que aumenta con los movimientos vertebrales y con las maniobras que provocan incremento de la presión vertebral y abdominal) que a veces está precedido por una lumbalgia que en ocasiones disminuye de intensidad cuando aparece el dolor radicular, que suele acompañarse de otros síntomas sensitivos (parestesias en dermatoma correspondiente: parestesias en pantorrilla y cara posterior del muslo y planta del pie y borde externo del pie-S1; dorso del pie y primer dedo, posterolateral de muslo y pierna-L5; región anteroexterna del muslo y rodilla, interna de pierna y pie-L4) y en ocasiones motores (S1: debilidad flexión plantar del pie-marcha de puntillas; L5: debilidad flexión dorsal del pie-marcha de talones y del primer de dedo del pie; L3 o L4: debilidad del cuádriceps).
- Ciática por estenosis del canal lumbar (cualquier tipo de estrechamiento del canal que produzca síntomas clínicos por la afectación de los elementos neurales contenidos en él): Además de los procesos degenerativos puede deberse a enfermedad de Paget, traumatismo o cirugía, hiperostosis anquilosante y otras causas más raras. Sobresalen fundamentalmente los síntomas subjetivos sobre los objetivos, ya que generalmente son vagos e indefinidos, y la mayoría consultan por sintomatología referida a las extremidades inferiores. El dolor aparece preferentemente con la bipedestación o el decúbito prono y mejora con el decúbito lateral o supino, y con la flexión de la cadera y rodillas, agravándose también con la extensión de la columna. Los síntomas radiculares generalmente son bilaterales y sin seguir claramente ningún trayecto metamérico. En estadios más avanzados provoca un síndrome de claudicación intermitente (dolor intenso en los miembros inferiores que le obliga a detener la marcha, que se acompaña de síntomas sensitivos y debilidad). Si la estenosis es muy severa puede presentarse un síndrome de la cola de caballo, en cuyo caso se asocia a lo anterior un trastorno de esfínteres.
En la artrosis, las principales manifestaciones clínicas son el dolor y la deformación. El dolor es mecánico y solo en fases avanzadas puede ser inflamatorio. Las articulaciones más afectadas son las IF de las manos, los trapecios metacarpianos, las caderas, rodillas y las intersomáticas vertebrales. La artrosis de las articulaciones intersomáticas vertebrales tiene la peculiaridad de que la degeneración del disco intervertebral tiene a desplazar el núcleo pulposo hacia atrás (protrusión) e incluso es posible que llegue a salir del disco a través de fisuras del anillo fibroso, formándose una hernia, que puede comprimir las raíces nerviosas o la médula. También los osteofitos pueden contribuir a la compresión de las raíces.
En la artritis, el dolor es inflamatorio. En la gota y condrocalcinosis, el inicio es súbito y el dolor muy intenso. En las espondiloartropatías, la manifestación clínica más característica es la sacroileítis y la afectación de la columna lumbar se manifiesta como lumbalgia.
En la AR, que es la colagenosis predominantemente articular que afecta fundamentalmente a las pequeñas articulaciones de manos y pies de forma poliarticular y simétrica, con rigidez matutina, con el paso del tiempo se produce una proliferación sinovial que adopta la estructura de un tejido de granulación muy vascularizado (pannus) que invade y destruye el cartílago hialino y más tarde el hueso. El LES, cuando afecta a las articulaciones puede manifestarse solo por artralgias y afecta fundamentalmente las pequeñas articulaciones de las manos y los pies.
La PMR afecta a cintura escapular (hombros) o pelviana (caderas) y la afectación es articular, no muscular, provocando una marcada impotencia funcional, y en el 40% va acompañada de una vasculitis craneal que afecta fundamentalmente a la arteria temporal (arteritis de la temporal).
La PMR afecta a cintura escapular (hombros) o pelviana (caderas) y la afectación es articular, no muscular, provocando una marcada impotencia funcional, y en el 40% va acompañada de una vasculitis craneal que afecta fundamentalmente a la arteria temporal (arteritis de la temporal).
En la fibromialgia aparece dolor crónico profundo que afecta a las regiones cervical y lumbar, incluyendo las cinturas escapular y pelviana, parte superior del tórax, codos, rodillas y manos.
Rigidez
Sensación de torpeza, sobre todo en las manos, que se nota al despertar por la mañana y persiste durante minutos u horas, relacionándose su duración con el grado de actividad de la enfermedad.
Aparece en las lesiones inflamatorias y degenerativas pero es más pronunciada en las primeras. Suele presentar una variación diurna característica: es peor al levantarse por la mañana y vuelve a empeorar al final del día. En los casos graves puede durar todo el día.
Si es de duración breve (<30 min) puede ser debida a problemas mecánicos, si es prolongada, >1 hora, es sugestiva de proceso inflamatorio.
Aparece en las lesiones inflamatorias y degenerativas pero es más pronunciada en las primeras. Suele presentar una variación diurna característica: es peor al levantarse por la mañana y vuelve a empeorar al final del día. En los casos graves puede durar todo el día.
Si es de duración breve (<30 min) puede ser debida a problemas mecánicos, si es prolongada, >1 hora, es sugestiva de proceso inflamatorio.
Inflamación articular
En los tobillos y pies y a veces en las manos debe distinguirse con cuidado del edema, cuyas diferencias no siempre están claras para el enfermo.
En la artrosis, cuando la sinovitis es relevante se pueden observar signos inflamatorios y derrame articular.
En la artritis, los signos inflamatorios son evidentes.
Impotencia funcional
Por dolor o limitación de la movilidad. Puede ser confusa en la anamnesis, y para eso existen una serie de preguntas precisas que nos ayudan a valorar la limitación real de muchas articulaciones (hombro: peinarse o llevarse la mano a la espalda; codo: afeitarse o llevarse la cuchara a la boca; cadera: calzarse, separar las piernas, cruzar las piernas; lumbar: doblar el tronco, recoger objetos del suelo; cervical: girar la cabeza para atravesar las calles, o para maniobrar hacia atrás en el coche; mano: coger objetos, abrir grifos, cortar el pan).
En la artrosis, la inmovilidad por el dolor causa atrofia muscular.
Deformidad
Más propia de la exploración.
Más propia de la exploración.
En la artrosis, las principales manifestaciones clínicas son el dolor y las deformaciones. Estas últimas se deben a la destrucción de las superficies articulares y a la formación de osteofitos.
Ruidos articulares:
-Chasquidos: ruidos de tono alto, breve duración y que aparecen una sola vez por movimiento (generalmente porque un tendón se engancha y se suelta bruscamente).
-Crujidos: ruidos de tono más bajo y múltiples en cada movimiento (frecuentes en la artrosis).
-Roces: ruidos débiles, prolongados, motivados por el deslizamiento de dos superficies rugosas.
-Crujidos: ruidos de tono más bajo y múltiples en cada movimiento (frecuentes en la artrosis).
-Roces: ruidos débiles, prolongados, motivados por el deslizamiento de dos superficies rugosas.
En la artrosis, la incongruencia articular provoca crujidos.
Manifestaciones extraarticulares
Suelen ser cruciales para el diagnóstico de las enfermedades articulares:
- Poliartralgia, rigidez diurna y síntomas sistémicos sugiere artropatía inflamatoria.
- Poliartritis simétrica, nódulos subcutáneos, fenómeno Raynaud, síndrome seco, pleuritis o episcleritis en AR.
- Serositis, alopecia, fotosensibilidad, erupción cutánea, fiebre o episcleritis en LES.
- Oligoartritis asimétrica, psoriasis y distrofia ungueal en artritis psoriásica, uretritis, conjuntivitis, úlceras genitales, ulceras orales, erupción cutánea, irits, diarrea y entesitis-tendinitis Aquíleo, fascitis plantar- en atritis reactiva, iritis y entesitis en espondilitis anquilopoyética-
- Eritema nodoso y adenopatías hiliares en sarcoidosis.
- Monoartritis, tofos y deterioro renal en la gota.
- Fiebre e infección a distancia en la artritis séptica)
Suelen ser cruciales para el diagnóstico de las enfermedades articulares:
- Poliartralgia, rigidez diurna y síntomas sistémicos sugiere artropatía inflamatoria.
- Poliartritis simétrica, nódulos subcutáneos, fenómeno Raynaud, síndrome seco, pleuritis o episcleritis en AR.
- Serositis, alopecia, fotosensibilidad, erupción cutánea, fiebre o episcleritis en LES.
- Oligoartritis asimétrica, psoriasis y distrofia ungueal en artritis psoriásica, uretritis, conjuntivitis, úlceras genitales, ulceras orales, erupción cutánea, irits, diarrea y entesitis-tendinitis Aquíleo, fascitis plantar- en atritis reactiva, iritis y entesitis en espondilitis anquilopoyética-
- Eritema nodoso y adenopatías hiliares en sarcoidosis.
- Monoartritis, tofos y deterioro renal en la gota.
- Fiebre e infección a distancia en la artritis séptica)
En las artritis infecciosas, la enfermedad se presenta de forma aguda, con fiebre y afectación del estado general.
Las colagenosis pueden afectar a gran cantidad de órganos y aparatos, sobre todo él LES,
Importante la distinción entre dolor MECANICO (discontinuo, aparece con los movimientos y mejora con el reposo, ocasionalmente nocturno, rigidez de reposo <15 min, sin signos inflamatorios y con respuesta a analgésicos) e INFLAMATORIO (continuo, permanece en reposo, frecuentemente interrumpe el sueño, rigidez en reposo >45 min, signos inflamatorios y requiere tratamiento antiinflamatorio)
Importante el número de articulaciones afectas: Poliartritis (5 o más articulaciones) y oligoartritis (de 2 a 4 articulaciones) o monoartritis. Dos grandes síndromes en la forma de presentación que plantean una estrategia diagnóstica diferente, separadas con el objeto de simplificar su diagnóstico diferencial, aunque la etiología de unas o de otras es muy similar y diferentes enfermedades articulares se pueden presentar de cualquiera de estas formas, aunque una de ellas sea más característica.
- Cuando poliartritis(prototipo: AR) pueden ser procesos inflamatorios (afectación periférica con afectación axial: espondilitis anquilosante, Reiter, artritis psoriásica, artritis de la EII y Whipple; afectación periférica pauciarticular: fiebre reumática, Behcet, EI, artiritispsoriásica, Reiter; afectación periférica poliarticular: AR, LES, SIDA) o no inflamatorias (hereditarias-artrosis primaria generalizada, con factores desencadenantes locales-traumatismos repetidos, obesidad, condromalacia y senectud-, enfermedades metabólicas-hemocormatosis, acromegalia-; idiopáticas). En general, cuando han pasado varios meses desde el inicio de los síntomas el diagnóstico de artritis suele ser fácil, pero en los primeros días o semanas de evolución es más difícil si no imposible. Hay que utilizar los datos clínicos (edad, sexo, antecedentes familiares, personales, enfermedad de base, localización: distal y simétrica-AR; extremidades inferiores y asimétricas-espondiloartropatias; rizomélica-polimialgia reumática, evolución: aditiva-se añaden nuevas manifestaciones articulares permaneciendo las anteriores; migratoria-al remitir en una articulación aparece en otra-fiebre reumática; intermitente-brotes repetidos con periodo asintomático entre ellos-microcristalina, y también muy importante las manifestaciones extraarticulares), de laboratorio, LS si es accesible, radiología básica y gammagrafía..
- Cuando oligoartritis o monoartritis (prototipo: artritis séptica o microcristalina), mucho más frecuentes pero más inespecíficas, con estrategia más compleja (frecuentes: séptica, gota, hemartrosis, reumatismo palindrómico, TBC, Lyme, necrosis isquémica. Condrocalcinosis, osteocondroamtosis; raras: sinovitis villonodular, sinovioma, necrosis pancreática, arteritis temporal, amiloidosis, fiebre familiar mediterránea, hidrartrosis intermitente, Bechect, cuerpo extraño). Se consideran una emergencia ya que siempre se debe descartar que se trate de una artritis séptica y si no se diagnostican y tratan oportunamente pueden inducir una rápida destrucción articular y al margen de que la historia clínica, la exploración y la radiología pueden aportar datos (curso agudo o crónico: >6sem; manifestaciones sistémicas y en concreto las mucocutáneas), la prueba fundamental de laboratorio para el diagnóstico es la artrocentesis y análisis del LS (LS inflamatorio: artritis séptica, microcristalina, reactiva, por cuerpo extraño, artritis reumatoide; LS hemorrágico: hemartrosis traumática oporenefermedades que cursan con diátesis hemorrágica o complicación de otras causas; LS claro: origen mecánico-artrosis). Si no se llega al diagnóstico con lo anterior o en las articulaciones axiales (sacroileítis, espondilodisctis) o en articulaciones de difícil acceso como la cadera y hombro deberemos ayudarnos fundamentalmente de las pruebas de imagen (gammagrafía, Tac, RMN) realizando punción guiada por TAC o en algunos casos biopsia sinovial guiada por TAC o por artroscopia.
- Cuando oligoartritis o monoartritis (prototipo: artritis séptica o microcristalina), mucho más frecuentes pero más inespecíficas, con estrategia más compleja (frecuentes: séptica, gota, hemartrosis, reumatismo palindrómico, TBC, Lyme, necrosis isquémica. Condrocalcinosis, osteocondroamtosis; raras: sinovitis villonodular, sinovioma, necrosis pancreática, arteritis temporal, amiloidosis, fiebre familiar mediterránea, hidrartrosis intermitente, Bechect, cuerpo extraño). Se consideran una emergencia ya que siempre se debe descartar que se trate de una artritis séptica y si no se diagnostican y tratan oportunamente pueden inducir una rápida destrucción articular y al margen de que la historia clínica, la exploración y la radiología pueden aportar datos (curso agudo o crónico: >6sem; manifestaciones sistémicas y en concreto las mucocutáneas), la prueba fundamental de laboratorio para el diagnóstico es la artrocentesis y análisis del LS (LS inflamatorio: artritis séptica, microcristalina, reactiva, por cuerpo extraño, artritis reumatoide; LS hemorrágico: hemartrosis traumática oporenefermedades que cursan con diátesis hemorrágica o complicación de otras causas; LS claro: origen mecánico-artrosis). Si no se llega al diagnóstico con lo anterior o en las articulaciones axiales (sacroileítis, espondilodisctis) o en articulaciones de difícil acceso como la cadera y hombro deberemos ayudarnos fundamentalmente de las pruebas de imagen (gammagrafía, Tac, RMN) realizando punción guiada por TAC o en algunos casos biopsia sinovial guiada por TAC o por artroscopia.
En las artritis infecciosas, la artritis suele ser monoarticular y afectar a las grandes articulaciones de las extremidades inferiores (rodilla, cadera) y de las superiores (hombro, muñeca). Las artritis víricas suponen una forma especial porque se suelen manifestar como poliartritis, con curso autolimitado y no producen destrucción articular (VHB, VHC, rubéola y parvovirus B19, son los más habituales).
En la gota, la articulación que más se afecta es la metatarsofalángica del primer dedo (podagra). En la condrocalcinosis, que clínicamente es similar, la articulación más afecta son las rodillas y las muñecas,
Patrón evolutivo de la afectación articular:
- Aditivo: Se añaden progresivamente nuevas manifestaciones permaneciendo las anteriores (LES, AR, esondiloartritis).
- Migratorio: Al remitir los signos inflamatorios en una articulación aparecen en otra (fiebre reumática, gonococemia diseminada, LES, AR).
- Intermitente: Brotes recurrentes de artritis separados por intervalos asintomaticos (AR, microcristalinas).
Además, interesa saber si la afectación poliarticular es simétrica o no, y si existe afección concomitante del esqueleto axial.
- Aditivo: Se añaden progresivamente nuevas manifestaciones permaneciendo las anteriores (LES, AR, esondiloartritis).
- Migratorio: Al remitir los signos inflamatorios en una articulación aparecen en otra (fiebre reumática, gonococemia diseminada, LES, AR).
- Intermitente: Brotes recurrentes de artritis separados por intervalos asintomaticos (AR, microcristalinas).
Además, interesa saber si la afectación poliarticular es simétrica o no, y si existe afección concomitante del esqueleto axial.
Exploración física
Por medio de la inspección, palpación de la articulación y valoración de la movilidad activa y pasiva, debemos intentar detectar los siguientes signos básicos de afección articular que deben ser explorados:
1. Dolor: Debe distinguirse entre:
- Dolor a la movilización (sinovitis: dolor en todos los movimientos; bolsa, tendón: dolor solo con los movimientos que ponen en juego dicha bolsa o tendón; artrosis: dolor en las posiciones extremas de cada movimiento).
- Dolor a la palpación intentando localizar los puntos dolorosos (sinovitis: difuso en toda el área sinovial; tendones, bolsas, músculo: localización extrarticular; puntos dolorosos a la presión como signos claves de fibromialgia). Se debe palpar la interlínea articular, las apófisis espinosas raquídeas y las interapofisarias (1,5 cm a ambos lados) y comprobar si produce dolor y se debe presionar con presión suficiente para blanquear la uña del pulgar salvo que se provoque dolor antes, y también las estructuras periarticulares (tendones, bolsas sinoviales, ligamentos y sus inserciones-entesis. Algunas articulaciones, como la cadera, no pueden ser palpadas de forma directa.
- Dolor a la palpación intentando localizar los puntos dolorosos (sinovitis: difuso en toda el área sinovial; tendones, bolsas, músculo: localización extrarticular; puntos dolorosos a la presión como signos claves de fibromialgia). Se debe palpar la interlínea articular, las apófisis espinosas raquídeas y las interapofisarias (1,5 cm a ambos lados) y comprobar si produce dolor y se debe presionar con presión suficiente para blanquear la uña del pulgar salvo que se provoque dolor antes, y también las estructuras periarticulares (tendones, bolsas sinoviales, ligamentos y sus inserciones-entesis. Algunas articulaciones, como la cadera, no pueden ser palpadas de forma directa.
En los procesos degenerativos está habitualmente presente, con frecuencia localizado a la presión en un punto o parte de la articulación y en el inflamatorio casi siempre es difuso en toda la articulación y en todos los movimientos.
En las tendinitis hay dolor a la presión o característicamente al explorar el movimiento resistido.
En la fibromialgia, tienen dolor selectivo a la presión de puntos concretos, a menudo lejos de la zona del dolor referido, pero que provocan solo dolor local en el punto de presión.
2. Tumefacción: Signo constante en la artritis de las articulaciones superficiales pero puede no observarse en las profundas (caderas, sacro ilíacas, columna vertebral y a veces hombros). Debe distinguirse entre distintos tipos de tumefacción: derrame articular, engrosamiento sinovial y la tumefacción de tejidos blandos periarticulares.
- Las maniobras para detectar derrame articular se basan en la fluctuación.
- La palpación del engrosamiento de la membrana sinovial es signo de su participación en el proceso y permite afirmar que hay sinovitis o artritis. Cuanto mayor es la proliferación sinovial más difícil es demostrar la presencia de derrame.
- La diferenciación entre los tejidos blandos periarticulares, las bursitis y las tendinitis es fácil si se conocen la anatomía (recordar la localización de las grandes bolsas serosas).
En los procesos degenerativos el derrame sinovial es habitual y el engrosamiento sinovial nulo o escaso, y en los inflamatorios habitual con engrosamiento sinovial importante que dificulta percibir el derrame a la palpación. El calor y eritema en los procesos degenerativos son nulos o escasos y en los inflamatorios constantes.
En la artritis, se detecta tumefacción articular.
3. Crujidos, roces y chasquidos: Acompañan los movimientos activos y pasivos y se perciben muy bien palpando la articulación durante el movimiento y con frecuencia son también audibles. En los procesos degenerativos los crujidos son toscos y en los inflamatorios finos.
4. Movilidad articular
- Medición de la movilidad por el método del cero neutro: En cada articulación se miden unos movimientos determinados que dan su movilidad articular en grados a partir de una posición de partida cero definida para cada articulación (0º posición anatómica en extensión de los miembros y del tronco). Se considera extensión cuando la movilidad en el sentido opuesto a la flexión es un movimiento natural. Cuando una articulación presenta una movilidad limitada, se compara con el de la articulación simétrica, y si esta está también afectada o no existe, se compara con la movilidad normal. Habitualmente, aunque puede utilizarse un goniómetro, los grados se dan por medición visual y se toma la cifra solo como indicativa aceptando como variaciones de movilidad de movilidad de una a otra exploración solamente las superiores a un 5-10%.
Para cada articulación se puede establecer un rango crítico de movilidad por debajo del cual puede considerarse que la articulación deja de ser funcional:
- Medición de la movilidad por el método del cero neutro: En cada articulación se miden unos movimientos determinados que dan su movilidad articular en grados a partir de una posición de partida cero definida para cada articulación (0º posición anatómica en extensión de los miembros y del tronco). Se considera extensión cuando la movilidad en el sentido opuesto a la flexión es un movimiento natural. Cuando una articulación presenta una movilidad limitada, se compara con el de la articulación simétrica, y si esta está también afectada o no existe, se compara con la movilidad normal. Habitualmente, aunque puede utilizarse un goniómetro, los grados se dan por medición visual y se toma la cifra solo como indicativa aceptando como variaciones de movilidad de movilidad de una a otra exploración solamente las superiores a un 5-10%.
Para cada articulación se puede establecer un rango crítico de movilidad por debajo del cual puede considerarse que la articulación deja de ser funcional:
- Articulación témporomandibular: Movimiento vertical midiendo la distancia entre incisivos superiores e inferiores con la boca abierta lo máximo posible (3-6 cm; rango crítico: 2,5 cm). Movimiento lateral tomando como referencia los incisivos.
- Hombro: Flexión (antepulsión) 160º (rango crítico: 45º), extensión 60º, abducción 170º (dos componentes: hasta 90º-articulación glenohumeral, y después de 90º-articulación escápulotorácica; rango crítico: 90º), aducción 50º, rotación interna y externa (exploración con hombro en reposo y codo flexionado a 90º, y con hombro en abducción de 90º, en ambos casos y para los dos movimientos 90º; rango crítico de rotación externa 20º). Una forma de explorar las rotaciones es pedir al paciente que ponga la mano en la nuca (abducción+rotaciónextrena) o que la lleve hacia la espalda (adducción+rotación interna).
- Codo: Flexión (150º; rango crítico: 70-80º), extensión, rotación externa e interna (70º) y pronosupinación del antebrazo (80º).
- Carpo: Flexión-flexión palmar (80º), extensión-flexión dorsal (80º; rango crítico: 10º), desviación cubital (50º), desviación radial (20º) y circunducción.
- Articulaciones metacarpofalángicas (flexión 80º, rango crítico 30º, extensión 45º; abducción-adducción y rotación de los pulgares), interfalángicas proximales (flexión 100º, rango crítico 30º, hiperextensión 0º) y distales (flexión 80º, rango crítico 30º, hiperextensión 15º). Forma útil para valorar la función de la mano es pedir que cierre el puño lo máximo posible, observando la distancia que queda entre la punta de los dedos y la palma de la mano y la capacidad de oposición del pulgar lo cual es crítico para la funcionalidad de la mano; la fuerza de prensión se puede explorar pidiendo que apriete dos o tres dedos del explorador o más exactamente con un dinamómetro (o esfigmomanómetro preinflado a 20 mmHg).
- Cadera: Flexión (120º con rodilla en flexión y 90º con rodilla en extensión; rango crítico 30º), extensión (20º; rango crítico 0º), abducción (45º con rodilla extendida), adducción (30º), rotación interna (40º), rotación externa (45º) y circunducción.
- Rodilla: Flexión (120º; rango crítico 60º), extensión (0º) y rotaciones (discretas).
- Tobillo: Articulación astragalina: Flexión plantar (45º; rango crítico 20º) y flexión dorsal o extensión (20º; rango crítico 10º). Articulación subastragalina: Pronación (30º) y supinación (20º).
- Columna cervical: Flexión (tocar el esternón con la barbilla), extensión (mirar hacia el techo), rotación derecha e izquierda (90º; barbilla en línea con los hombros) e inclinación lateral (tocar hombros con las orejas, 45º).
- Columna dorsal: Rotación derecha e izquierda y expansión torácica (>3-4 cm, tórax a la altura de los pezones en varón y arcos submamarios en la mujer).
- Columna lumbar: Flexión (maniobra de Schober: al menos 4 cm entre la línea media a la altura de las crestas iliacas y otro a 10 cm por encima), extensión (30º) e inclinaciones laterales (45º).
- Hombro: Flexión (antepulsión) 160º (rango crítico: 45º), extensión 60º, abducción 170º (dos componentes: hasta 90º-articulación glenohumeral, y después de 90º-articulación escápulotorácica; rango crítico: 90º), aducción 50º, rotación interna y externa (exploración con hombro en reposo y codo flexionado a 90º, y con hombro en abducción de 90º, en ambos casos y para los dos movimientos 90º; rango crítico de rotación externa 20º). Una forma de explorar las rotaciones es pedir al paciente que ponga la mano en la nuca (abducción+rotaciónextrena) o que la lleve hacia la espalda (adducción+rotación interna).
- Codo: Flexión (150º; rango crítico: 70-80º), extensión, rotación externa e interna (70º) y pronosupinación del antebrazo (80º).
- Carpo: Flexión-flexión palmar (80º), extensión-flexión dorsal (80º; rango crítico: 10º), desviación cubital (50º), desviación radial (20º) y circunducción.
- Articulaciones metacarpofalángicas (flexión 80º, rango crítico 30º, extensión 45º; abducción-adducción y rotación de los pulgares), interfalángicas proximales (flexión 100º, rango crítico 30º, hiperextensión 0º) y distales (flexión 80º, rango crítico 30º, hiperextensión 15º). Forma útil para valorar la función de la mano es pedir que cierre el puño lo máximo posible, observando la distancia que queda entre la punta de los dedos y la palma de la mano y la capacidad de oposición del pulgar lo cual es crítico para la funcionalidad de la mano; la fuerza de prensión se puede explorar pidiendo que apriete dos o tres dedos del explorador o más exactamente con un dinamómetro (o esfigmomanómetro preinflado a 20 mmHg).
- Cadera: Flexión (120º con rodilla en flexión y 90º con rodilla en extensión; rango crítico 30º), extensión (20º; rango crítico 0º), abducción (45º con rodilla extendida), adducción (30º), rotación interna (40º), rotación externa (45º) y circunducción.
- Rodilla: Flexión (120º; rango crítico 60º), extensión (0º) y rotaciones (discretas).
- Tobillo: Articulación astragalina: Flexión plantar (45º; rango crítico 20º) y flexión dorsal o extensión (20º; rango crítico 10º). Articulación subastragalina: Pronación (30º) y supinación (20º).
- Columna cervical: Flexión (tocar el esternón con la barbilla), extensión (mirar hacia el techo), rotación derecha e izquierda (90º; barbilla en línea con los hombros) e inclinación lateral (tocar hombros con las orejas, 45º).
- Columna dorsal: Rotación derecha e izquierda y expansión torácica (>3-4 cm, tórax a la altura de los pezones en varón y arcos submamarios en la mujer).
- Columna lumbar: Flexión (maniobra de Schober: al menos 4 cm entre la línea media a la altura de las crestas iliacas y otro a 10 cm por encima), extensión (30º) e inclinaciones laterales (45º).
- Movilidad activa y pasiva. Si la movilidad pasiva es mayor que la activa, la afectación probablemente es de la parte periarticular (tendones, ligamentos, músculos periarticulares). Si el comienzo de la limitación funcional es brusco orientará hacia un problema mecánico (rotura tendinosa) y si es gradual y progresivo hacia un problema inflamatorio o degenerativo).
La disminución de la movilidad pasiva es un signo de afección articular. La ausencia total de movimiento articular se denomina anquilosis, que aparece como consecuencia de la fusión de los elementos óseos de una articulación, lo que se produce en el curso clínico de algunas artropatías inflamatorias de carácter destructivo. El bloqueo consiste en la fijación súbita de la articulación en el curso del movimiento, con imposibilidad transitoria de volver a su posición normal y que se produce en caso de rotura meniscal o cuando existen cuerpos libres intraarticulares.
La disminución de la movilidad pasiva es un signo de afección articular. La ausencia total de movimiento articular se denomina anquilosis, que aparece como consecuencia de la fusión de los elementos óseos de una articulación, lo que se produce en el curso clínico de algunas artropatías inflamatorias de carácter destructivo. El bloqueo consiste en la fijación súbita de la articulación en el curso del movimiento, con imposibilidad transitoria de volver a su posición normal y que se produce en caso de rotura meniscal o cuando existen cuerpos libres intraarticulares.
En la artrosis.............
En la artritis, se detecta limitación de los movimientos.
5. Inestabilidad, subluxaciones o luxaciones: Inestabilidad es cuando a una articulación se le puede imprimir en alguno de sus planos movimientos más amplios que los normales, importante sobre todo en la rodilla, detectando inestabilidad lateral (sujetando la pierna del enfermo con la rodilla en extensión y viendo si se pueden producir movimientos de abducción o aducción, lo que es indicativo de inestabilidad). La inestabilidad vertebral se demuestra radiológicamente por una movilidad vertebral anormal en las radiografías dinámicas en flexión, extensión o latero flexión).
Subluxación es un desplazamiento articular anormal pero en el que persiste contacto entre los cartílagos epifisarios; luxación es cuando se pierde todo contacto entre cartílagos.
Subluxación es un desplazamiento articular anormal pero en el que persiste contacto entre los cartílagos epifisarios; luxación es cuando se pierde todo contacto entre cartílagos.
6. Deformaciones: Dos tipos:
- Alteración local de la conformación articular normal (engrosamiento de la epífisis o diáfisis-Paget, exostosois- u osteofitos-nódulos Heberden o Bouchard- o subluxación.
- Pérdida de la alineación articular normal
- En plano sagital deformaciones en flexión se definen como incapacidad de alcanzar la extensión normal: genuflexum, flexum plantar o pie equino y en extensión: genurecurvatum; en plano transversal se denominan varo-jefe o valgo-X según la posición del segmento distal en rodillas, talones, dedo gordo del pie y codo (varum: desviación medial del segmento distal; valgum: desviación lateral del segmento distal)pero en la cadera se refieren al ángulo que en la radiografía forma el cuello del fémur con su diáfisis, no a la posición del miembro respecto al tronco (cadera vara <135º; valga >140º).
- Incurvaciones anteroposteriores y laterales de la columna.
- Alteración local de la conformación articular normal (engrosamiento de la epífisis o diáfisis-Paget, exostosois- u osteofitos-nódulos Heberden o Bouchard- o subluxación.
- Pérdida de la alineación articular normal
- En plano sagital deformaciones en flexión se definen como incapacidad de alcanzar la extensión normal: genuflexum, flexum plantar o pie equino y en extensión: genurecurvatum; en plano transversal se denominan varo-jefe o valgo-X según la posición del segmento distal en rodillas, talones, dedo gordo del pie y codo (varum: desviación medial del segmento distal; valgum: desviación lateral del segmento distal)pero en la cadera se refieren al ángulo que en la radiografía forma el cuello del fémur con su diáfisis, no a la posición del miembro respecto al tronco (cadera vara <135º; valga >140º).
- Incurvaciones anteroposteriores y laterales de la columna.
En la artrosis,...................
En las artritis destructivas se detectan deformaciones.
7. Estado muscular:
- Atrofia muscular localizada (cuádriceps, gemelos, deltoides...) puede tener valor semiológico si el volumen muscular está disminuido respecto al del miembro simétrico, pudiendo ayudarnos de la medida del diámetro del miembro.
- La fuerza muscular es útil en la valoración de las miopatías pero no en las enfermedades articulares, ya que está artefactada por la presencia de dolor.
- Atrofia muscular localizada (cuádriceps, gemelos, deltoides...) puede tener valor semiológico si el volumen muscular está disminuido respecto al del miembro simétrico, pudiendo ayudarnos de la medida del diámetro del miembro.
- La fuerza muscular es útil en la valoración de las miopatías pero no en las enfermedades articulares, ya que está artefactada por la presencia de dolor.
Secuencia de exploración general del aparato locomotor y exploración específica de cada articulación
(método de exploración de rotes)
En las enfermedades del aparato locomotor es necesario tener en cuenta no solamente los datos locales de afectación de una determinada articulación, sino también la presencia de alteraciones en otras articulaciones y en la columna vertebral. Esto obliga a realizar una exploración completa y sistemática, lo que obliga a seguir un método que debe repetirse siempre:
1. De pie de frente y espalda.
2. Sentado: cabeza, tórax, cuello, región cervical, hombros, codos, muñecas, manos y pies.
3. Decúbito supino: abdomen, sacro ilíacas, caderas, rodillas, tobillos.
4. Decúbito prono: apófisis espinosas raquídeas, caderas, tendones de Aquiles y plantas de los pies.
2. Sentado: cabeza, tórax, cuello, región cervical, hombros, codos, muñecas, manos y pies.
3. Decúbito supino: abdomen, sacro ilíacas, caderas, rodillas, tobillos.
4. Decúbito prono: apófisis espinosas raquídeas, caderas, tendones de Aquiles y plantas de los pies.
Dejar al paciente sólo con ropa interior o en mujeres con bata atada por detrás.
1. De pie:
1.2. De frente:
- Inspección de la constitución del enfermo, estado de nutrición, anomalías de actitud y deformidades esqueléticas notorias, forma del cráneo y del tórax (en quilla, en tabla de planchar-espondiloartríticos, en embudo).
- Actitudes viciosas de las caderas (en abducción o aducción).
- Deformidades de las rodillas (alteraciones en la alineación: genuvarus-O o en paréntesis, característico e la artrosis de rodilla; genuvalgus-X, deformidad habitual de las artropatías inflamatorias; genurecurvatum-deformidad en hiperextensión frecuente en los síndromes de hipermovilidad articular o de parálisis muscular; flexión fija de la rodilla- presenta de forma permanente algún grado de flexión con imposibilidad para la extensión completa propio de artropatías inflamatorias).
- Incurvaciones raquíticas de la tibia y peroné.
- Deformidades de los pies. En el pie plano el arco longitudinal contacta con la superficie de apoyo, existe un valgo de talón y todo el pie en pronación. En el pie cavo el arco longitudinal está más elevado de lo normal, el pie se apoya en el suelo casi solo con el talón y el antepié, tendencia al varo de talón y al apoyar el pie los dedos adoptan la posición en garra). La deformidad más frecuente es el halluxvalgus, donde el primer metatarsiano está desviado en sentido medial y el dedo en sentido lateral, y en el vértice de la deformación suelen formarse callosidades o una bursitis dolorosa. Dedos en martillo (articulación MTF en extensión, la IFP en flexión y la distal en extensión; en vértice de la IFP se suele formar una callosidad dolorosa que afecta preferentemente al 2º dedo) o el dedo gafo (las dos interfalánficas en ligera flexión).
- Algunas maniobras vertebrales de la columna lumbar se realizan con el paciente de pie: Caída sobre talones (colocándose de puntillas y después cae de forma brusca sobre los talones), maniobra de Bayer (levanta los brazos paralelos hasta llegar a la horizontal).
1.2. De frente:
- Inspección de la constitución del enfermo, estado de nutrición, anomalías de actitud y deformidades esqueléticas notorias, forma del cráneo y del tórax (en quilla, en tabla de planchar-espondiloartríticos, en embudo).
- Actitudes viciosas de las caderas (en abducción o aducción).
- Deformidades de las rodillas (alteraciones en la alineación: genuvarus-O o en paréntesis, característico e la artrosis de rodilla; genuvalgus-X, deformidad habitual de las artropatías inflamatorias; genurecurvatum-deformidad en hiperextensión frecuente en los síndromes de hipermovilidad articular o de parálisis muscular; flexión fija de la rodilla- presenta de forma permanente algún grado de flexión con imposibilidad para la extensión completa propio de artropatías inflamatorias).
- Incurvaciones raquíticas de la tibia y peroné.
- Deformidades de los pies. En el pie plano el arco longitudinal contacta con la superficie de apoyo, existe un valgo de talón y todo el pie en pronación. En el pie cavo el arco longitudinal está más elevado de lo normal, el pie se apoya en el suelo casi solo con el talón y el antepié, tendencia al varo de talón y al apoyar el pie los dedos adoptan la posición en garra). La deformidad más frecuente es el halluxvalgus, donde el primer metatarsiano está desviado en sentido medial y el dedo en sentido lateral, y en el vértice de la deformación suelen formarse callosidades o una bursitis dolorosa. Dedos en martillo (articulación MTF en extensión, la IFP en flexión y la distal en extensión; en vértice de la IFP se suele formar una callosidad dolorosa que afecta preferentemente al 2º dedo) o el dedo gafo (las dos interfalánficas en ligera flexión).
- Algunas maniobras vertebrales de la columna lumbar se realizan con el paciente de pie: Caída sobre talones (colocándose de puntillas y después cae de forma brusca sobre los talones), maniobra de Bayer (levanta los brazos paralelos hasta llegar a la horizontal).
1.2. De espaldas:
- Inspección del cuello, situación de los hombros, escápulas (desplazadas en las parálisis del trapecio, escápula alada en la parálisis del serrato), paquetes de grasa y lesiones cutáneas.
- Apoyando las manos sobre las crestas iliacas se comprueba si están a la misma altura.
- Si sospecha de afectación cadera, Prueba de Trendelenburg (valora la debilidad de la musculatura abductora de la cadera, sobre todo el glúteo medio, lo cual es indicativo de afectación coxofemoral): el explorador se sitúa tras el paciente, que permanece en bipedestación, se le ordena que levante la pierna mientras flexiona la rodilla y la cadera; mientras se sostiene sobre una sola pierna puede observarse como se contraen la musculatura pélvica y trocantérea del hemicuerpo sobre el que se apoya el peso, y se produce una elevación de la pelvis contralateral para mantener la posición horizontal; si los glúteos están afectados no resulta posible mantener la pelvis sobre el lado de apoyo y se inclina hacia el lado sano (signo de Trendelenburg positivo).
- Examen de la estática vertebral:
Incurvaciones anteroposteriores (cifosis anormales angulares-destrucción de un cuerpo vertebral o disco y de los vecinos- o armónicas). Para situar las vértebras es útil contar a partir de C7 (apófisis espinosa prominente) o tomar puntos de referencia (D3 entre apófisis supraespinosa de las escápulas; D7 entre borde inferior de escápulas y D4 entre crestas iliacas). Observación de surcos en columna lumbar (longitudinal en espondilolistesis, transversales costoilíacos), desaparición de la lordosis (espondilitis, lesiones discales) e hiperlordosis.
Incurvaciones laterales de dos tipos: actitudes antiálgicas con desviación de todo el tronco hacia un lado (patología discal) y escoliosis con incurvación alrededor de su eje vertical. Se describen las curvas denominándolas por el lado de la convexidad y por la vértebra vértice de la curvadura.
- Examen de la movilidad vertebral:
Flexión: doblar el tronco hacia delante pidiendo que intente tocar la punta de los pies con las manos sin doblar las rodillas, pero en este movimiento también influye en un 60% la cadera, por lo que es mejor observar el comportamiento de la lordosis lumbar (en CN la lordosis llega a convertirse en una cifosis, pero si está disminuida puede solo insinuarse, no llegar a iniciarse o persistir la lordosis inicial). La prueba de Schober clásica consiste en medir con cinta métrica, señalando dos líneas en la piel mientras está de pié y ver cómo evolucionan en la flexión lumbar máxima (se traza una línea a la altura de la unión lumbosacra-hoyuelos de Venus-, colocándose ahí el número 10 de la cinta métrica y se hace una marca 10 cm más arriba; se pide que flexione la columna y se mide de nuevo la distancia, siendo el resultado la diferencia, considerándose patológico si es por debajo de 4 cm). Generalmente se utiliza una variante de esta prueba sin medir.
Extensión difícil de valorar, es de unos 30º pidiéndole al paciente que sin doblar las rodillas realice una extensión del tronco.
Lateroflexión de 45º (en este movimiento no intervienen las caderas, por lo que en los espondilíticos suele revelarnos la limitación más precozmente que la flexión). En las ciáticas y lumbalgias mecánicas sólo uno o ambos está afecto y siempre en grado distinto, pero en espondilitis siempre están todos igualmente afectados.
- Inspección del cuello, situación de los hombros, escápulas (desplazadas en las parálisis del trapecio, escápula alada en la parálisis del serrato), paquetes de grasa y lesiones cutáneas.
- Apoyando las manos sobre las crestas iliacas se comprueba si están a la misma altura.
- Si sospecha de afectación cadera, Prueba de Trendelenburg (valora la debilidad de la musculatura abductora de la cadera, sobre todo el glúteo medio, lo cual es indicativo de afectación coxofemoral): el explorador se sitúa tras el paciente, que permanece en bipedestación, se le ordena que levante la pierna mientras flexiona la rodilla y la cadera; mientras se sostiene sobre una sola pierna puede observarse como se contraen la musculatura pélvica y trocantérea del hemicuerpo sobre el que se apoya el peso, y se produce una elevación de la pelvis contralateral para mantener la posición horizontal; si los glúteos están afectados no resulta posible mantener la pelvis sobre el lado de apoyo y se inclina hacia el lado sano (signo de Trendelenburg positivo).
- Examen de la estática vertebral:
Incurvaciones anteroposteriores (cifosis anormales angulares-destrucción de un cuerpo vertebral o disco y de los vecinos- o armónicas). Para situar las vértebras es útil contar a partir de C7 (apófisis espinosa prominente) o tomar puntos de referencia (D3 entre apófisis supraespinosa de las escápulas; D7 entre borde inferior de escápulas y D4 entre crestas iliacas). Observación de surcos en columna lumbar (longitudinal en espondilolistesis, transversales costoilíacos), desaparición de la lordosis (espondilitis, lesiones discales) e hiperlordosis.
Incurvaciones laterales de dos tipos: actitudes antiálgicas con desviación de todo el tronco hacia un lado (patología discal) y escoliosis con incurvación alrededor de su eje vertical. Se describen las curvas denominándolas por el lado de la convexidad y por la vértebra vértice de la curvadura.
- Examen de la movilidad vertebral:
Flexión: doblar el tronco hacia delante pidiendo que intente tocar la punta de los pies con las manos sin doblar las rodillas, pero en este movimiento también influye en un 60% la cadera, por lo que es mejor observar el comportamiento de la lordosis lumbar (en CN la lordosis llega a convertirse en una cifosis, pero si está disminuida puede solo insinuarse, no llegar a iniciarse o persistir la lordosis inicial). La prueba de Schober clásica consiste en medir con cinta métrica, señalando dos líneas en la piel mientras está de pié y ver cómo evolucionan en la flexión lumbar máxima (se traza una línea a la altura de la unión lumbosacra-hoyuelos de Venus-, colocándose ahí el número 10 de la cinta métrica y se hace una marca 10 cm más arriba; se pide que flexione la columna y se mide de nuevo la distancia, siendo el resultado la diferencia, considerándose patológico si es por debajo de 4 cm). Generalmente se utiliza una variante de esta prueba sin medir.
Extensión difícil de valorar, es de unos 30º pidiéndole al paciente que sin doblar las rodillas realice una extensión del tronco.
Lateroflexión de 45º (en este movimiento no intervienen las caderas, por lo que en los espondilíticos suele revelarnos la limitación más precozmente que la flexión). En las ciáticas y lumbalgias mecánicas sólo uno o ambos está afecto y siempre en grado distinto, pero en espondilitis siempre están todos igualmente afectados.
1.3. Exploración de la marcha.
- Alteraciones que la afectación de la rodilla provoca sobre la marcha. Habitualmente la rodilla se extiende en las fases de talonamiento y se flexiona durante la fase de balanceo; la sinovitis de rodilla o una deformidad en flexión fija pueden dificultar la extensión completa, originando una marcha antiálgica con pasos cortos. La extensión fija origina una marcha con movimiento semicircular en bloque de la pierna (movimiento de circunducción).
- Alteraciones de la deambulación en las enfermedades de la cadera. Postura antiálgica (lo más frecuente): al apoyar el miembro afectado en el suelo, el tronco se inclina esbozando un bandazo hacia la cadera enferma, lo que traduce una actitud antiálgica que relaja los abductores de la cadera patológica; la extremidad inferior afectada avanza más rígida y lentamente, pero en cambio el tiempo de apoyo es más breve y el avance de la sana es más rápido (enferma: apoyo más breve y avance más lento). Si se añade una actitud en flexo, se produce una leve inclinación del tronco hacia delante al dar un paso, lo que se conoce como marcha saltatoria.
- Valorar actitudes antiálgicas por afectación de la columna lumbar: cojera, parecía de una extremidad (marcha de puntillas-S1, marcha de talones-L5 y fuerza del cuádricepz-L4, claudicación a la marcha.
- Alteraciones que la afectación de la rodilla provoca sobre la marcha. Habitualmente la rodilla se extiende en las fases de talonamiento y se flexiona durante la fase de balanceo; la sinovitis de rodilla o una deformidad en flexión fija pueden dificultar la extensión completa, originando una marcha antiálgica con pasos cortos. La extensión fija origina una marcha con movimiento semicircular en bloque de la pierna (movimiento de circunducción).
- Alteraciones de la deambulación en las enfermedades de la cadera. Postura antiálgica (lo más frecuente): al apoyar el miembro afectado en el suelo, el tronco se inclina esbozando un bandazo hacia la cadera enferma, lo que traduce una actitud antiálgica que relaja los abductores de la cadera patológica; la extremidad inferior afectada avanza más rígida y lentamente, pero en cambio el tiempo de apoyo es más breve y el avance de la sana es más rápido (enferma: apoyo más breve y avance más lento). Si se añade una actitud en flexo, se produce una leve inclinación del tronco hacia delante al dar un paso, lo que se conoce como marcha saltatoria.
- Valorar actitudes antiálgicas por afectación de la columna lumbar: cojera, parecía de una extremidad (marcha de puntillas-S1, marcha de talones-L5 y fuerza del cuádricepz-L4, claudicación a la marcha.
2. Sentado con los pies colgando
- Inspección de la piel de la cara, los ojos, pupilas (mióticas en drogadictos, lúes, Bernard-Horner; midriáticas irregular por secuelas de iritis), conjuntivitis, labios, dentadura, lengua, mucosa bucal (úlceras de la enfermedad de Reiter, aftas en la enfermedad de Bechet), amígdalas, cuero cabelludo (psoriasis) y orejas (tofos, psoriasis retroauricular o del conducto auditivo).
- Exploración de las articulaciones témporomandibulares: Palpar con el índice ambos tragos indicando al paciente que abra y cierre la mandíbula lentamente intentando detectar signos inflamatorios y observando el grado de apertura de la mandíbula.
- Maniobras para demostrar el síndrome del desfiladero torácico:
1. La elevación de los brazos durante un minuto por encima de la cabeza, con el codo en extensión y la muñeca en posición neutra, reproduce los síntomas neurológicos.
2. Prueba de Adson: llevar la extremidad hacia abajo y atrás, en extensión y rotación interna mientras se explora el pulso radial y se solicita al paciente que realice una inspiración profunda y la rotación de la cabeza en hiperextensión hacia el lado de la extremidad explorada, que es positiva si disminuye o desaparece el pulso.
3. Maniobra de hiperabducción de Wright: hombros en abducción y rotación externa, reproduciéndose las molestias y disminución del pulso.
4. Ejercicio en abducción de Roos: tres minutos, y si los síntomas aparecen antes se considera positiva
- Exploración del cuello:
Inspección de la columna cervical buscando actitudes antiálgicas y tortícolis.
Buscar dolor a la presión sobre las apófisis espinosas, puntos suboccipitales y músculos trapecios.
Movimientos de flexión (mentón al tórax), extensión (en cm, distancia mentón-borde superior del esternón) y las rotaciones y lateroflexiones (en grados). Movilidad activa y después movilidad pasiva. En la artrosis la limitación depende del grado del proceso, pero siempre se conservan en buena parte las rotaciones laterales. Si son las rotaciones la afectación predominante debe estar afecta la articulación atloidoaxoidea. Una limitación total de los movimientos cervicales, sin dolor, en un sujeto de >60 años, debe sugerir una hiperostosis, y si tiene dolor una espondilitis. La cervicocefalea con movilidad cervical normal sugiere causa psicógena o fibromialgia.
Maniobras para demostrar el atrapamiento radicular:
Maniobra de Spurling: Compresión sobre la cabeza en especial inclinándola hacia el lado doloroso provoca la aparición, exacerbación del dolor y a veces parestesias en banda.
Prueba de la tracción: igual que la anterior, el médico toma con una mano la mandíbula y con la otra el occipucio y efectúa una tracción axial en dirección craneal, si disminuyen las molestias es sugestivo que sean de origen radicular, pero si aumentan debe sospecharse afección ligamentosa o articular.
- Inspección de la piel de la cara, los ojos, pupilas (mióticas en drogadictos, lúes, Bernard-Horner; midriáticas irregular por secuelas de iritis), conjuntivitis, labios, dentadura, lengua, mucosa bucal (úlceras de la enfermedad de Reiter, aftas en la enfermedad de Bechet), amígdalas, cuero cabelludo (psoriasis) y orejas (tofos, psoriasis retroauricular o del conducto auditivo).
- Exploración de las articulaciones témporomandibulares: Palpar con el índice ambos tragos indicando al paciente que abra y cierre la mandíbula lentamente intentando detectar signos inflamatorios y observando el grado de apertura de la mandíbula.
- Maniobras para demostrar el síndrome del desfiladero torácico:
1. La elevación de los brazos durante un minuto por encima de la cabeza, con el codo en extensión y la muñeca en posición neutra, reproduce los síntomas neurológicos.
2. Prueba de Adson: llevar la extremidad hacia abajo y atrás, en extensión y rotación interna mientras se explora el pulso radial y se solicita al paciente que realice una inspiración profunda y la rotación de la cabeza en hiperextensión hacia el lado de la extremidad explorada, que es positiva si disminuye o desaparece el pulso.
3. Maniobra de hiperabducción de Wright: hombros en abducción y rotación externa, reproduciéndose las molestias y disminución del pulso.
4. Ejercicio en abducción de Roos: tres minutos, y si los síntomas aparecen antes se considera positiva
- Exploración del cuello:
Inspección de la columna cervical buscando actitudes antiálgicas y tortícolis.
Buscar dolor a la presión sobre las apófisis espinosas, puntos suboccipitales y músculos trapecios.
Movimientos de flexión (mentón al tórax), extensión (en cm, distancia mentón-borde superior del esternón) y las rotaciones y lateroflexiones (en grados). Movilidad activa y después movilidad pasiva. En la artrosis la limitación depende del grado del proceso, pero siempre se conservan en buena parte las rotaciones laterales. Si son las rotaciones la afectación predominante debe estar afecta la articulación atloidoaxoidea. Una limitación total de los movimientos cervicales, sin dolor, en un sujeto de >60 años, debe sugerir una hiperostosis, y si tiene dolor una espondilitis. La cervicocefalea con movilidad cervical normal sugiere causa psicógena o fibromialgia.
Maniobras para demostrar el atrapamiento radicular:
Maniobra de Spurling: Compresión sobre la cabeza en especial inclinándola hacia el lado doloroso provoca la aparición, exacerbación del dolor y a veces parestesias en banda.
Prueba de la tracción: igual que la anterior, el médico toma con una mano la mandíbula y con la otra el occipucio y efectúa una tracción axial en dirección craneal, si disminuyen las molestias es sugestivo que sean de origen radicular, pero si aumentan debe sospecharse afección ligamentosa o articular.
Para distinguir el dolor de una tendinitis del hombro de un dolor radicular cervical puede ser útil dejar el miembro superior colgante con el tronco inclinado hacia delante, ya que en la tendinitis el dolor disminuye pero en la radiculitis aumenta.
Explorar el resto del cuello, buscando adenopatías, y la exploración tiroidea
Completar con exploración neurológica:
Sensibilidad de los territorios correspondientes a los distintos nervios: táctil, dolorosa, vibratoria, térmica; metámeras.
Fuerza muscular de ambos lados de forma consecutiva (lateralización de la cabeza y elevación de los hombros-nervio espinal; abducción y aducción del brazo-C5 y C6; flexión del codo y extensión de la muñeca- C6; extensión del codo y flexión de la muñeca- C7; oposición del pulgar-C8; abducción y aducción de los dedos-C8 y D1)
ROT correspondientes al plexo braquial en ambos lados de forma consecutiva (bicipital-C6; estilorradial-C5 y C6).
Completar con exploración neurológica:
Sensibilidad de los territorios correspondientes a los distintos nervios: táctil, dolorosa, vibratoria, térmica; metámeras.
Fuerza muscular de ambos lados de forma consecutiva (lateralización de la cabeza y elevación de los hombros-nervio espinal; abducción y aducción del brazo-C5 y C6; flexión del codo y extensión de la muñeca- C6; extensión del codo y flexión de la muñeca- C7; oposición del pulgar-C8; abducción y aducción de los dedos-C8 y D1)
ROT correspondientes al plexo braquial en ambos lados de forma consecutiva (bicipital-C6; estilorradial-C5 y C6).
Exploración del hombro:
- Inspección del hombro por delante y por detrás comparando ambos. La tumefacción visible sobre la cara anterior, prolongándose hacia abajo es poco frecuente e indica siempre derrame o sinovitis importante (artritis reumatoide). Una ligera tumefacción en la cara lateral del espacio acromiohumeral sugiere bursitis subacromiodeltoidea por tendinitis cálcica. Buscar atrofias musculares supra o infraespinosa que acompañan a las roturas de la sección correspondiente del manguito de los rotadores, atrofia del deltoides (hombro en charretera) característica de la artritis tuberculosa, y atrofia de la mitad superior de la cara anterior del brazo con descenso del vientre del bíceps de la rotura del tendón bicipital.
- Palpación buscando dolor o tumefacción sobre la interíneaacromioclavicular y la escapulohumeral. Para palpar la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores hay que colocar el brazo en extensión forzada y el dolor es típico de la tendinitis cálcica. Palpar la corredera bicipital con el brazo en ligera rotación externa y si se provoca dolor es signo de tendinitis. Palpar el vértice de la axila, que si provoca dolor puede ser indicativo de sinovitis. Aprovechar para palpar adenopatías axilares.
- Exploración de la movilidad activa y pasiva.
En sus movimientos participan tres articulaciones: escápulohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, y además el desplazamiento de la escápula sobre el tórax se comporta funcionalmente como otra articulación (escápulotorácica). Estas cuatro articulaciones participan en muy diverso grado en los movimientos del hombro, así en el movimiento de abducción, en los primeros 90º participa la escápulohumeral, entre los 30 y 135º la escápulotorácica, a partir de los 90º se moviliza la acromioclavicular (30º) y esternoclavicular, y así, los dolores en abducción una vez que se sobrepasa la horizontal sugieren alteración de la acromioclavicular o con menos frecuencia esternoclavicular.
Para explorar los movimientos debemos colocarnos detrás del paciente y observar la movilidad activa solicitando al paciente que haga tres movimientos: elevar los brazos por encima de la cabeza hasta tocarse las palmas de las manos, unir las manos por detrás de la nuca separando los codos y unir las manos por detrás de la región dorsolumbar. Después comprobar la movilidad pasiva. La pérdida de los movimientos activos con conservación de los pasivos no sólo se produce en los procesos neurológicos con déficit motor, sino tambien en las roturas totales del manguito de los rotadores. La movilidad pasiva suele estar conservada en las tendinitis del manguito de los rotadores, aunque aparece dolor al pasar de los 70º de abducción y desaparece por encima de los 100º (arco doloroso). Si hay dolor intenso y la movilidad pasiva está limitada solo en uno de los movimientos, en general el de abducción, con los otros libres, es típico de lesión tendinosa (tendinitis cálcica). En la capsulitis retráctil se limitan todos los movimientos en mayor o menor grado, y el grado de limitación no es proporcional al dolor. Si los movimientos están todos prácticamente abolidos y ya no hay dolor se denomina hombro congelado.
En sus movimientos participan tres articulaciones: escápulohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, y además el desplazamiento de la escápula sobre el tórax se comporta funcionalmente como otra articulación (escápulotorácica). Estas cuatro articulaciones participan en muy diverso grado en los movimientos del hombro, así en el movimiento de abducción, en los primeros 90º participa la escápulohumeral, entre los 30 y 135º la escápulotorácica, a partir de los 90º se moviliza la acromioclavicular (30º) y esternoclavicular, y así, los dolores en abducción una vez que se sobrepasa la horizontal sugieren alteración de la acromioclavicular o con menos frecuencia esternoclavicular.
Para explorar los movimientos debemos colocarnos detrás del paciente y observar la movilidad activa solicitando al paciente que haga tres movimientos: elevar los brazos por encima de la cabeza hasta tocarse las palmas de las manos, unir las manos por detrás de la nuca separando los codos y unir las manos por detrás de la región dorsolumbar. Después comprobar la movilidad pasiva. La pérdida de los movimientos activos con conservación de los pasivos no sólo se produce en los procesos neurológicos con déficit motor, sino tambien en las roturas totales del manguito de los rotadores. La movilidad pasiva suele estar conservada en las tendinitis del manguito de los rotadores, aunque aparece dolor al pasar de los 70º de abducción y desaparece por encima de los 100º (arco doloroso). Si hay dolor intenso y la movilidad pasiva está limitada solo en uno de los movimientos, en general el de abducción, con los otros libres, es típico de lesión tendinosa (tendinitis cálcica). En la capsulitis retráctil se limitan todos los movimientos en mayor o menor grado, y el grado de limitación no es proporcional al dolor. Si los movimientos están todos prácticamente abolidos y ya no hay dolor se denomina hombro congelado.
Exploración del codo
- Inspección: La cara posterior del codo es una de las localizaciones más frecuentes de la psoriasis y la más frecuente de los nódulos reumatoideos, y también aparecen allí los raros nódulos del lupus, los de la esclerodermia y los tofos gotosos, así como las bursitis olecranianas de origen gotoso o infecciosas, traumáticas y de la AR.
- Palpación del codo: punto doloroso a la presión de la epicondilitis, el de la epitrocleitis y el de la propia interlínea articular. La porción radiohumeral de la interlínea se puede apreciar muy bien imprimiendo un movimiento de rotación a la cabeza del radio mediante la pronosupinación de la mano. Inmediatamente por encima de dicho punto se localiza el punto doloroso de la epicondilitis. En la parte posterior del codo es donde mejor se observan las sinovitis de esta articulación con desaparición de los canales olecraneanos interno y externo y donde con los dedos se aprecia la tumefacción articular. En el fondo del canal olecraneano interno discurre el nervio cubital, cuya compresión produce dolor irradiado a los dos últimos dedos en las neuritis cubitales y cuyo engrosamiento puede ser un signo importante de lepra.
Para diferenciar la bursitis olecraneana de la artritis de codo: rotación del antebrazo con el codo flexionado 90º; en la artritis verdadera no es posible hacer pronosupinación, pero sí en la bursitis.
Para diferenciar la bursitis olecraneana de la artritis de codo: rotación del antebrazo con el codo flexionado 90º; en la artritis verdadera no es posible hacer pronosupinación, pero sí en la bursitis.
- Movilidad pasiva y activa: Flexión, extensión y pronosupinación del antebrazo. Hiperextensión es uno de los signos más frecuentes de hiperlaxitud articular.
Exploración de la muñeca
- Inspección: Las tumefacciones tendinosas suelen ser localizadas y alargadas en sentido longitudinal, en la cara dorsal más arriba de la muñeca (no existen vainas tendinosas en el dorso de la mano), pero en la cara palmar aparecen por encima y por debajo de la muñeca con una estrangulación a su altura por el ligamento anular del carpo. Las tumefacciones por sinovitis articular tienen disposición transversal y se ven tanto en la cara palmar como en la dorsal. Con frecuencia ambos tipos de tumefacción coexisten. Tumores quísticos redondeados bien circunscritos en el dorso de las manos localizadas sobre los tendones extensores (gangliones).
- Puntos dolorosos a la presión. Dolor difuso o localizado sobre el semilunar (necrosis aséptica), sobre la cara dorsal y palmar del escafoides en la tabaquera anatómica y borde radial del túnel carpiano, dolor en los tendones radiales con ligera tumefacción en la enfermedad de DeQuervain.
- Movilidad especialmente grado de extensión manteniendo las manos en actitud de rezar.
Exploración de la mano y dedos
- Inspección de la piel y especialmente de las uñas
- Piqueteado de la psoriasis; onicólisis e hiperqueratosis en Reiter; acropaquias en osteoartropatía hipertrófica; telangiectasias y eritema en lecho ungueal de la esclerodermia; cambios de color-negras en ocronosis amarillas en sales de Au).
- Edema e induración y atrofia de la esclerodermia (atrofia de los pulpejos de los dedos les confiere a los dedos un aspecto afilado que se conoce como esclerodactilia), fenómeno de Raynaud de la esclerodermia. Edema de dedos (dedos en salchicha de la EMTC). Edema y cambios vasomotores en la distrofia simpático-refleja. Edema y sinovitis bilateral de inicio brusco y curso remitente que se acompaña de edema (RS3PE). Tofos en la artropatía gotosa (asimétricos y color amarillento, en contra de los reumatoides).
- Calcificaciones en el síndrome CREST. Xantomas tendinosos en hiperlipoproteinemias primarias. Nódulos subcutáneos en AR, reticulohistiocitosismulticéntrica y síndrome de Sweet.
- Lesiones descamativas en la psoriasis son raras en las manos o en lupus discoide, queratodermia blenorrágica en palmas del Reiter, pústulas palmoplantares en sífilis secundaria.
- Manos de mecánico (lesiones hiperqueratósicas, con escamas y fisuración en los bordes de los dedos (dermatomiositis).
- Pápulas de Gottron (lesiones sobre elevadas inicialmente eritematosas y después descamativas y atróficas sobre las articulaciones MF e IF) de la DM. Hiperpigmentación en la hemocromatosis, Whipple y cirrosis biliar primaria. Lesiones de vasculitis como telangiectasias, livedoreticularis, urticarias, nódulos, úlceras o necrosis (la púrpura palpable no suele verse, es más frecuente en los miembros inferiores.
La hiperlaxitud se expresa particularmente en la hipermotilidad de los dedos y de la mano. La palpación se realiza colocando un dedo sobre la cara palmar de las MF mientras que indicamos al enfermo que realice la flexión y extensión de los dedos percibiendo así el desplazamiento de los nódulos tendinosos causantes de los dedos en resorte, que no deben confundirse con los engrosamientos de la fascia palmar situados frente al cuarto dedo o sus vecinos propios de la enfermedad de Dupuytren.
- Deformaciones de la mano y dedos: Son múltiples, muchas de ellas características de la AR (desviación cubital de los dedos, dedo en ojal, dedo en cuello de cisne, mano en anteojo, mano en garra, mano cuadrada, dedo en martillo y dedo en resorte.
- Inspección de la piel y especialmente de las uñas
- Piqueteado de la psoriasis; onicólisis e hiperqueratosis en Reiter; acropaquias en osteoartropatía hipertrófica; telangiectasias y eritema en lecho ungueal de la esclerodermia; cambios de color-negras en ocronosis amarillas en sales de Au).
- Edema e induración y atrofia de la esclerodermia (atrofia de los pulpejos de los dedos les confiere a los dedos un aspecto afilado que se conoce como esclerodactilia), fenómeno de Raynaud de la esclerodermia. Edema de dedos (dedos en salchicha de la EMTC). Edema y cambios vasomotores en la distrofia simpático-refleja. Edema y sinovitis bilateral de inicio brusco y curso remitente que se acompaña de edema (RS3PE). Tofos en la artropatía gotosa (asimétricos y color amarillento, en contra de los reumatoides).
- Calcificaciones en el síndrome CREST. Xantomas tendinosos en hiperlipoproteinemias primarias. Nódulos subcutáneos en AR, reticulohistiocitosismulticéntrica y síndrome de Sweet.
- Lesiones descamativas en la psoriasis son raras en las manos o en lupus discoide, queratodermia blenorrágica en palmas del Reiter, pústulas palmoplantares en sífilis secundaria.
- Manos de mecánico (lesiones hiperqueratósicas, con escamas y fisuración en los bordes de los dedos (dermatomiositis).
- Pápulas de Gottron (lesiones sobre elevadas inicialmente eritematosas y después descamativas y atróficas sobre las articulaciones MF e IF) de la DM. Hiperpigmentación en la hemocromatosis, Whipple y cirrosis biliar primaria. Lesiones de vasculitis como telangiectasias, livedoreticularis, urticarias, nódulos, úlceras o necrosis (la púrpura palpable no suele verse, es más frecuente en los miembros inferiores.
La hiperlaxitud se expresa particularmente en la hipermotilidad de los dedos y de la mano. La palpación se realiza colocando un dedo sobre la cara palmar de las MF mientras que indicamos al enfermo que realice la flexión y extensión de los dedos percibiendo así el desplazamiento de los nódulos tendinosos causantes de los dedos en resorte, que no deben confundirse con los engrosamientos de la fascia palmar situados frente al cuarto dedo o sus vecinos propios de la enfermedad de Dupuytren.
- Deformaciones de la mano y dedos: Son múltiples, muchas de ellas características de la AR (desviación cubital de los dedos, dedo en ojal, dedo en cuello de cisne, mano en anteojo, mano en garra, mano cuadrada, dedo en martillo y dedo en resorte.
- Palpación:
Las MF se exploran sujetándolas entre el pulgar por la cara dorsal y el índice en la cara palmar observándose la cabeza del metatarsiano libre, con el tendón extensor en el centro palpable y visible, y la interlínea MF bien palpable que se puede hacer más evidente con una ligera tracción sobre el dedo. La ocupación de estos espacios por una tumefacción se produce en la sinovitis, y en algunos casos la tumefacción se expande hacia los lados de la articulación ocupando los surcos entre los nudillos. Los engrosamientos osteofíticosartrósicos que aparecen en la 2ª o 3ª MF se denominan nódulos de Leri.
Las IFP se exploran sujetándolas con el pulgar e índice pero colocándolos en la cara lateral. Las tumefacciones asimétricas que predominan en un lado de la articulación (características de los depósitos tofáceos de la gota) deben distinguirse de las simétricas en huso (artritis). Para buscar la fluctuación en el derrame articular, propio de la sinovitis, es muy útil la palpación a cuatro dedos. Los engrosamientos artrósicos por osteofitos (nódulos de Bouchard) son evidentes. Las almohadillas dorsales o nódulos de Garrod (Knucklepads) son engrosamientos fibrosos de la cápsula que producen una tumoración extraarticular no dolorosa en el dorso de la articulación sin ningún signo inflamatorio.
Las IFD se exploran igual. Los nódulos artrósicos se denominan de Heberden y se distinguen bien por presentar como una cresta ósea en el dorso de la base de la falange distal con dos nodulitos más prominentes a cada lado. La artritis de estas articulaciones es habitualmente psoriásica o gotosa. Los quistes sinoviales articulares se observan en la cara dorsal, dorsomedial y dorsolateral y los de las vainas sinovialesnsobre la cara palmar.
Lesiones de partes blandas como tenosinovitis de los flexores que provoca morfología en reloj de arena, o de los extensores, o tenosinovitis de deQuervain (extenuante del abductor largo y extensor corto del pulgar; se explora con la maniobra de Finkelstein: hacer el puño con el dedo pulgar dentro y provocar una desviación cubital pasiva de la muñeca, tensiona el tendón y produce dolor en la tabaquera anatómica), o tenosinovitis digital estenosante (dedo en resorte), gangliones, contractura de Dupuytren (engrosamiento nodular de la fascia palmar que produce una retracción flexora de uno o más dedos, generalmente 4º y 5º en la MF, causa desconocida, indoloro pero a veces invalidante; a veces asociado a otras lesiones fibróticas como fibrosis plantar, enfermedad de Peyronie y nódulos de Garrod-engrosamientos fibrosos y no dolorosos de las cápsulas articulares de las IF-.
Hiperlaxitud articular cuando ángulo MF >90º en la extensión forzada del dedo índice y el pulgar es paralelo o contacta con el antebrazo en la flexión palmar.
Alteraciones vasculares:
Fenómeno de Raynaud: Cambio de coloración episódico en respuesta a un estímulo ambiental (frio o estrés) y que puede aparecer en distintas enfermedades, fundamentalmente en ESP, cuando es completo tiene tres fases: Palidez por VC, cianosis por prolongación de la anterior (si muy intensa ulceraciones y necrosis del pulpejo de los dedos) y se sigue de hiperemia por VD con eritema y calor.
Fenómeno de Raynaud: Cambio de coloración episódico en respuesta a un estímulo ambiental (frio o estrés) y que puede aparecer en distintas enfermedades, fundamentalmente en ESP, cuando es completo tiene tres fases: Palidez por VC, cianosis por prolongación de la anterior (si muy intensa ulceraciones y necrosis del pulpejo de los dedos) y se sigue de hiperemia por VD con eritema y calor.
Pulsos arteriales (disminución en tromboangitis obliterante o arteritis de Takayasu).
El síndrome del túnel carpiano es muy frecuente y se reconoce por:
- Parestesias e hipoestesia en el territorio del mediano (tres primeros dedos y mitad del cuarto).
- Debilidad de la oposición del pulgar en casos más avanzados (no llegamos a ver la uña de frente en abducción, quedando esta de perfil) y atrofia de la eminencia tenar en fases avanzadas (mano de simio).
- Pérdida de la capacidad de flexión de la falange distal (signo de Froment).
- Prueba de Phalen (mantener ambas muñecas en hiperflexión completa durante 60 seg, y es positiva si aparecen parestesias en el territorio inervado por el mediano).
- Prueba de Tinel (percusión suave con el martillo de reflejos en el ligamento transverso del carpo, colocando la muñeca en extensión para provocar parestesias en el territorio inervado por el mediano).Exploración del tobillo Diferenciar tres tipos de tumefacciones:
- Edema debido a causas extraarticulares y que se distingue porque rebasa los límites de la sinovial del tobillo en sentido distal y proximal y porque suele desaparecer durante el reposo nocturno.
- Tumefacción tendinosa, superficial y lineal, siguiendo la distribución de las vainas tendinosas.
- Tumefacción articular, que predomina en la cara anterior de la articulación porque la sinovial es más extensa en esta área
En los casos con sinovitis o derrame moderado, la tumefacción puede ser poco evidente, aunque puede verse una tumefacción transversal dibujando una curva en U invertida que se superpone a la curva de la mortaja tibioperoneoastragalina, y la palpación de la interlínea será dolorosa, ayudándonos de la palpación simultánea con la otra mano la interlínea articular.
Completar exploración del pie:
- Parestesias e hipoestesia en el territorio del mediano (tres primeros dedos y mitad del cuarto).
- Debilidad de la oposición del pulgar en casos más avanzados (no llegamos a ver la uña de frente en abducción, quedando esta de perfil) y atrofia de la eminencia tenar en fases avanzadas (mano de simio).
- Pérdida de la capacidad de flexión de la falange distal (signo de Froment).
- Prueba de Phalen (mantener ambas muñecas en hiperflexión completa durante 60 seg, y es positiva si aparecen parestesias en el territorio inervado por el mediano).
- Prueba de Tinel (percusión suave con el martillo de reflejos en el ligamento transverso del carpo, colocando la muñeca en extensión para provocar parestesias en el territorio inervado por el mediano).Exploración del tobillo Diferenciar tres tipos de tumefacciones:
- Edema debido a causas extraarticulares y que se distingue porque rebasa los límites de la sinovial del tobillo en sentido distal y proximal y porque suele desaparecer durante el reposo nocturno.
- Tumefacción tendinosa, superficial y lineal, siguiendo la distribución de las vainas tendinosas.
- Tumefacción articular, que predomina en la cara anterior de la articulación porque la sinovial es más extensa en esta área
En los casos con sinovitis o derrame moderado, la tumefacción puede ser poco evidente, aunque puede verse una tumefacción transversal dibujando una curva en U invertida que se superpone a la curva de la mortaja tibioperoneoastragalina, y la palpación de la interlínea será dolorosa, ayudándonos de la palpación simultánea con la otra mano la interlínea articular.
Completar exploración del pie:
- Inspección para descubrir edema, tumefacción, atrofia, deformidades, nódulos subcutáneos, tofos y observar el aspecto de las uñas. Importante anotar la localización de los callos y bursitis reacciónales porque en el pie deformado aparecen en puntos inhabituales e indican áreas de presión anormal.
- Palpación y examen de la movilidad (se realizan simultáneamente), buscando la presencia de tumefacción, dolor a la presión o la movilización, aumento del calor y limitación de la movilidad en la articulación IF del dedo gordo (gota, artritis psoriásica y Reiter). La palpación del tarso no suele dar datos precisos, en caso de artritis los signos inflamatorios suelen expresarse en su cara dorsal y raramente están localizados en una sola articulación, excepto en el caso de la astrágaloescafoidea (la movilización del tarso sujetado entre el pulgar y el índice de la mano derecha, mientras se mantiene el talón fijo con la mano izquierda evidenciarán si existe dolor o limitación de la movilidad). La articulación subastragalina también es difícil de explorar con precisión, explorándose con la pronosupinación.
Palpación del talón para detectar dolor o tumefacción, sobre el punto calcáneo interno (cara plantar hacia la mitad del calcáneo y hacia el borde medial) que es doloroso en la bursitis o en las espondilitis y Reiter, en la gota o por causa mecánica, observándose a veces un espolón en la radiografía. En la cara posterior y en la inserción del telón de Aquiles puede haber otro punto doloroso habitual en las tendinitis aquíleas inflamatorias o traumáticas. El mismo tendón de Aquiles puede estar tumefacto y doloroso y pueden aparecer nódulos reumatoides, tofos, xantomas o palparse una muesca en caso de rotura.
Maniobra vertebral columna lumbar con paciente sentado con los pies colgando: Compresión sobre hombros o cabeza (presión brusca sobre hombros o cabeza)
Maniobras radiculares columna lumbar con paciente sentado con los pies colgando:
- Maniobra de Neri (se hace bajar lentamente la cabeza y región cervical hasta llegar al contacto de la barbilla con el tórax o bien se provoca una flexión forzada de la cabeza y cuello con la mano y si aparece dolor o parestesias de distribución radicular indica compresión nerviosa de la raíz nerviosa)
- Maniobra de Neri reforzada (si la anterior es negativa, se estira la extremidad inferior hasta la extensión total de la rodilla y posteriormente se realiza la maniobra de Neri y provocará dolor en la extremidad pero no si produce dolor lumbar).
- Maniobra de Naffziger-Jones (compresión de las yugulares, con lo que aumenta la presión del LCR y provoca dolor radicular).
- Maniobra de Valsalva (se le pide que tosa o estornude y provoca dolor; también puede ser positiva en patología de las sacro ilíacas y la cadera).
- Maniobra de Neri reforzada (si la anterior es negativa, se estira la extremidad inferior hasta la extensión total de la rodilla y posteriormente se realiza la maniobra de Neri y provocará dolor en la extremidad pero no si produce dolor lumbar).
- Maniobra de Naffziger-Jones (compresión de las yugulares, con lo que aumenta la presión del LCR y provoca dolor radicular).
- Maniobra de Valsalva (se le pide que tosa o estornude y provoca dolor; también puede ser positiva en patología de las sacro ilíacas y la cadera).
En decúbito supino (huesos y articulaciones de la cara anterior del tórax, el abdomen, sacro ilíacas, caderas y rodillas, y maniobras propias de las lumbalgias):
Exploración de la cadera
- Inspección de actitudes viciosas de la cadera (en abducción, en flexión o en rotación externa, o asociaciones), ya que en presencia de sinovitis o derrame adopta una posición en ligera flexión, pero se acompaña de aducción y rotación interna. En decúbito, la persistencia de la lordosis lumbar puede enmascarar la contractura en flexión, y puede demostrarse con la prueba de Thomas (la cadera opuesta se debe flexionar por completo para permitir la relajación de la lordosis lumbar, la pierna afectada debe extenderse entonces hacia la camilla tanto como sea posible; así la cadera afectada por la contractura en flexión es más patente).
- Medir dismetría de miembros con las piernas totalmente extendidas, obteniéndose la distancia desde la espina iliaca anterosuperior hasta el malélolo tibial de cada uno de los tobillos (la diferencia debe ser <1 cm); para valorarla mejor puede realizarse la maniobra de Galleazi-Ellis (paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la mesa de exploración, debería ocurrir que las rodillas estén a la misma altura; si una rodilla queda más alta que la otra significará que la tibia de ese lado es más larga que la otra, o una posición más avanzada de la rodilla indicará que el fémur de ese lado es más largo que el otro.
- Inclinaciones de la pelvis, observando ambas espinas iliacas anteriores. Si está inclinada puede ser por escoliosis, dismetría de los miembros inferiores o una alteración de la cadera.
- Medir dismetría de miembros con las piernas totalmente extendidas, obteniéndose la distancia desde la espina iliaca anterosuperior hasta el malélolo tibial de cada uno de los tobillos (la diferencia debe ser <1 cm); para valorarla mejor puede realizarse la maniobra de Galleazi-Ellis (paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la mesa de exploración, debería ocurrir que las rodillas estén a la misma altura; si una rodilla queda más alta que la otra significará que la tibia de ese lado es más larga que la otra, o una posición más avanzada de la rodilla indicará que el fémur de ese lado es más largo que el otro.
- Inclinaciones de la pelvis, observando ambas espinas iliacas anteriores. Si está inclinada puede ser por escoliosis, dismetría de los miembros inferiores o una alteración de la cadera.
- Palpación. La cadera no puede ser palpada de forma directa. Hay tres relieves óseos cuya palpación permite situar la cadera: la cresta iliaca, palpable en toda su extensión desde la espina iliaca anterosuperior hasta la posterosuperior, la tuberosidad isquiática para cuya palpación debemos mantener la cadera en una flexión de 90º, y el trocánter mayor, cuyo contorno puede delimitarse hacia la mitad de la línea que une la tuberosidad isquiática con la espina iliaca anterosuperior, ligeramente por debajo de esta. Se realizan maniobras que permiten una palpación indirecta: compresión simultánea de ambos trocánteres (dolor inguinal), maniobra de Anvil (paciente en decúbito supino y piernas en extensión se procede a la extensión de una de ellas y a continuación se golpea la planta del pie con el puño (dolor inguinal), palpación de la espina iliaca anterosuperior, el área inguinal, músculos de la región anterior del muslo y la musculatura aductora para buscar dolor o tumefacción.
- Movilidad. Es la parte más importante de la exploración de la cadera. En decúbito supino se exploran la flexión, flexión-aducción, abducción y aducción.
La movilidad pasiva es la que aporta más información semiológica, y una movilidad pasiva conservada excluye casi por completo la existencia de enfermedad intraarticular. Si está conservada pero resulta dolorosa el origen será periarticular. La limitación de la movilidad no dolorosa o la que despierta dolor solo al forzar el movimiento indica origen degenerativo. Durante la exploración debe procederse manualmente a estabilizar la pelvis apoyando la mano del explorador sobre la cresta iliaca contralateral. Las rotaciones se exploran generalmente en decúbito supino (también en prono), la cadera y la rodilla se flexionan a 90º, se sostiene la rodilla con una mano y el tobillo con la otra, rotándose la pierna hacia dentro o hacia fuera, suspendiéndose el movimiento una vez se observe que la pelvis empieza a moverse; en los casos que existe gran dolor es más práctico evaluar los movimientos de rotación haciendo simplemente rodar las piernas mientras permanecen extendidas hacia dentro y hacia fuera. La extensión se mide en decúbito prono fijándose la pelvis con la mano.
Una maniobra de cribado para la detección de procesos de la cadera es la de Patrick-Fabere, que combina los movimientos de flexión, abducción y rotación externa (paciente en decúbito supino, una pierna se coloca en extensión y la otra flexionada por la rodilla; el maléolo externo de la pierna flexionada debe situarse sobre la rótula de la otra; a continuación se deja caer y se presiona hacia fuera la pierna flexionada; se mide la distancia de la rodilla a la mesa comparando con el otro lado; si se produce dolor en el muslo, espasmo o limitación del movimiento indica alteración de la cadera; si se pone una mano sobre la rodilla y la otra sobre la espina iliaca anterosuperior contralateral sirve para explorar la sacro ilíaca).
La movilidad pasiva es la que aporta más información semiológica, y una movilidad pasiva conservada excluye casi por completo la existencia de enfermedad intraarticular. Si está conservada pero resulta dolorosa el origen será periarticular. La limitación de la movilidad no dolorosa o la que despierta dolor solo al forzar el movimiento indica origen degenerativo. Durante la exploración debe procederse manualmente a estabilizar la pelvis apoyando la mano del explorador sobre la cresta iliaca contralateral. Las rotaciones se exploran generalmente en decúbito supino (también en prono), la cadera y la rodilla se flexionan a 90º, se sostiene la rodilla con una mano y el tobillo con la otra, rotándose la pierna hacia dentro o hacia fuera, suspendiéndose el movimiento una vez se observe que la pelvis empieza a moverse; en los casos que existe gran dolor es más práctico evaluar los movimientos de rotación haciendo simplemente rodar las piernas mientras permanecen extendidas hacia dentro y hacia fuera. La extensión se mide en decúbito prono fijándose la pelvis con la mano.
Una maniobra de cribado para la detección de procesos de la cadera es la de Patrick-Fabere, que combina los movimientos de flexión, abducción y rotación externa (paciente en decúbito supino, una pierna se coloca en extensión y la otra flexionada por la rodilla; el maléolo externo de la pierna flexionada debe situarse sobre la rótula de la otra; a continuación se deja caer y se presiona hacia fuera la pierna flexionada; se mide la distancia de la rodilla a la mesa comparando con el otro lado; si se produce dolor en el muslo, espasmo o limitación del movimiento indica alteración de la cadera; si se pone una mano sobre la rodilla y la otra sobre la espina iliaca anterosuperior contralateral sirve para explorar la sacro ilíaca).
Exploración de sacro ilíacas:
Están dotadas de muy escasa movilidad, que se pierde a partir de los 50 años. Además son profundas, cubiertas en su parte posterior casi en su totalidad por la cresta iliaca y las espinas iliacas posterosuperior y posteroinferior, por lo que son difíciles de explorar. Existen múltiples maniobras para movilizar las articulaciones sacro ilíacas y comprobar si el cuadro doloroso aparece o se exacerba con su movilización, ya que lo que intentamos es movilizar los iliacos, provocando los pequeños movimientos que es capaz de realizar, y de ellas, las que habitualmente utilizamos son:
- Puntos sacroilíacos, que se exploran en decúbito prono (situados inmediatamente por debajo de la espina iliaca posterosuperior.
- Apertura (compresión de lsa espinas iliacas anteriores hacia fuera y abajo.
- Cierre, sujetando con ambas manos la parte anterior de las crestas iliacas.
- Maniobra de Fabere: Muslo en abducción y rotación externa de modo que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta, hasta que ambas extremidades dibujen un 4, mientras que con la otra mano se sujeta el iliaco del lado opuesto con la otra se ejerce presión sobre la rodilla flexionada.
- Maniobra de Laguerre: Se lleva el muslo a la máxima flexión y abducción, mientras con una mano se sujeta el iliaco opuesto se ejerce presión sobre la rodilla flexionada.
Si estas maniobras provocan dolor, hay que preguntar dónde lo siente, y sólo serán positivas si lo siente a la altura de las articulaciones sacro ilíacas o en la cara posterior del muslo. Con dos o tres positivas es suficiente para considerar que existe afectación sacro ilíaca. Si solo es positiva una, pero muy evidente, la afectación es probable.
- Apertura (compresión de lsa espinas iliacas anteriores hacia fuera y abajo.
- Cierre, sujetando con ambas manos la parte anterior de las crestas iliacas.
- Maniobra de Fabere: Muslo en abducción y rotación externa de modo que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta, hasta que ambas extremidades dibujen un 4, mientras que con la otra mano se sujeta el iliaco del lado opuesto con la otra se ejerce presión sobre la rodilla flexionada.
- Maniobra de Laguerre: Se lleva el muslo a la máxima flexión y abducción, mientras con una mano se sujeta el iliaco opuesto se ejerce presión sobre la rodilla flexionada.
Si estas maniobras provocan dolor, hay que preguntar dónde lo siente, y sólo serán positivas si lo siente a la altura de las articulaciones sacro ilíacas o en la cara posterior del muslo. Con dos o tres positivas es suficiente para considerar que existe afectación sacro ilíaca. Si solo es positiva una, pero muy evidente, la afectación es probable.
Maniobras vertebrales para el dolor lumbar: Solo valorables si las caderas y las sacrilíacas están libres:
- Maniobra de Soto Holl (se coloca una mano sobre el esternón y la otra en la nuca del paciente, y con ésta se realiza una flexión de la cabeza sobre el tronco; si produce dolor en una extremidad se convierte en el equivalente a la maniobra de Neri).
- Maniobra de Goldthwait: Elevación de la extremidad inferior con la rodilla extendida (igual que en la de Lasegue) que provoca dolor lumbar bajo.
- Maniobra de Lewin: Enfermo con los brazos cruzados sobre el tórax, sujetamos los tobillos y le hacemos incorporar lentamente hasta quedar sentado en la mesa (Lewin I) y después le hacemos recuperar la posición inicial (Lewin II). La aparición de dolor lumbar en cualquiera de las dos maniobras indica afectación lumbar.
- Maniobra de Soto Holl (se coloca una mano sobre el esternón y la otra en la nuca del paciente, y con ésta se realiza una flexión de la cabeza sobre el tronco; si produce dolor en una extremidad se convierte en el equivalente a la maniobra de Neri).
- Maniobra de Goldthwait: Elevación de la extremidad inferior con la rodilla extendida (igual que en la de Lasegue) que provoca dolor lumbar bajo.
- Maniobra de Lewin: Enfermo con los brazos cruzados sobre el tórax, sujetamos los tobillos y le hacemos incorporar lentamente hasta quedar sentado en la mesa (Lewin I) y después le hacemos recuperar la posición inicial (Lewin II). La aparición de dolor lumbar en cualquiera de las dos maniobras indica afectación lumbar.
Maniobras para demostrar atrapamiento radicular en la región lumbar:
- Maniobra de Lasegue: elevación del miembro inferior con la rodilla en extensión y es positivo si aparece dolor o parestesias en banda radicular (no localizado en cadera, nalga ni región lumbar, sobre todo en los casos en los que se provoca dolor más allá de los 70º) y es demostrativo de la existencia de atrapamiento de una raíz ciática. Para evitar variaciones individuales primero se hace en el lado sano y se anota el grado de flexión que se puede realizar sin provocar dolor muscular, y será positivo en el lado enfermo si el dolor aparece antes del límite natural del movimiento que ha mostrado el lado sano.
- Maniobra de Bragard: Una vez colocada la extremidad en el punto en que aparece dolor radicular, se retrocede hacia abajo hasta que desaparece el dolor y se imprime al pie una marcada flexión dorsal, con lo que reaparece el dolor si hay radiculitis (siempre y cuando no haya flebitis).
- Maniobra de Lasegue: elevación del miembro inferior con la rodilla en extensión y es positivo si aparece dolor o parestesias en banda radicular (no localizado en cadera, nalga ni región lumbar, sobre todo en los casos en los que se provoca dolor más allá de los 70º) y es demostrativo de la existencia de atrapamiento de una raíz ciática. Para evitar variaciones individuales primero se hace en el lado sano y se anota el grado de flexión que se puede realizar sin provocar dolor muscular, y será positivo en el lado enfermo si el dolor aparece antes del límite natural del movimiento que ha mostrado el lado sano.
- Maniobra de Bragard: Una vez colocada la extremidad en el punto en que aparece dolor radicular, se retrocede hacia abajo hasta que desaparece el dolor y se imprime al pie una marcada flexión dorsal, con lo que reaparece el dolor si hay radiculitis (siempre y cuando no haya flebitis).
Exploración de la rodilla:
- Inspección.
Constatar el estado de los cuádriceps femoral, ya que su atrofia es muy significativa en las artritis persistentes de la rodilla y de las lesiones de menisco.
Se puede observar tumefacción o derrame articular, comparando con el lado sano. Un signo capital es la observación de la desaparición de las depresiones patelofamelares externo e interno, localizados a ambos lados de la rótula. La tumefacción generalizada distorsiona de forma global el contorno de la rodilla que suele encontrarse en flexión en los derrames importantes. Las tumefacciones localizadas se encuentran sobre todo a nivel rotuliano (bursitis prerrotuliana), tubérculo tibial (bursitis infrarrotuliana) y cara interna del tubérculo tibial entre los músculos de la pata de ganso (bursitis de la pata de ganso).
Constatar el estado de los cuádriceps femoral, ya que su atrofia es muy significativa en las artritis persistentes de la rodilla y de las lesiones de menisco.
Se puede observar tumefacción o derrame articular, comparando con el lado sano. Un signo capital es la observación de la desaparición de las depresiones patelofamelares externo e interno, localizados a ambos lados de la rótula. La tumefacción generalizada distorsiona de forma global el contorno de la rodilla que suele encontrarse en flexión en los derrames importantes. Las tumefacciones localizadas se encuentran sobre todo a nivel rotuliano (bursitis prerrotuliana), tubérculo tibial (bursitis infrarrotuliana) y cara interna del tubérculo tibial entre los músculos de la pata de ganso (bursitis de la pata de ganso).
- Palpación. La palpación de la rodilla se realiza en decúbito supino iniciándola por la zona proximal a la rótula, palpando el fondo de saco cuadricipital, descendiendo por ambos lados de la rótula para palpar la interlínea articular y posteriormente hacia el hueco poplíteo para valorar la presencia de quistes.
En las tumefacciones de la rodilla se debe distinguir entre las de las bolsas serosas y la de la sinovial. En la bursitis prerrotuliana la que la tumefacción se halla bien delimitada por el contorno de la rótula, la anserina situada en la región anteromedial de la epífisis tibial, y las poplíteas (quiste de Baker) que siempre es testimonio de un derrame articular inflamatorio o mecánico y que puede ser gigante y extenderse hacia la pierna llegando a veces hasta el tendón de Aquiles, o romperse y provocar un cuadro que simula una trombosis venosa. En la sinovitis propia de la rodilla aparece una prominencia subcuadricipital por encima del borde superior de la rótula y generalmente afecta a toda la rodilla.
La palpación de puntos dolorosos es de especial interés en procesos traumatológicos, ya que su existencia indica lesiones meniscales, lesiones de ligamentos específicos o fracturas, y se realiza mejor con la rodilla en flexión, ya que en extensión desaparecen algunos puntos salientes de la articulación.
En las tumefacciones de la rodilla se debe distinguir entre las de las bolsas serosas y la de la sinovial. En la bursitis prerrotuliana la que la tumefacción se halla bien delimitada por el contorno de la rótula, la anserina situada en la región anteromedial de la epífisis tibial, y las poplíteas (quiste de Baker) que siempre es testimonio de un derrame articular inflamatorio o mecánico y que puede ser gigante y extenderse hacia la pierna llegando a veces hasta el tendón de Aquiles, o romperse y provocar un cuadro que simula una trombosis venosa. En la sinovitis propia de la rodilla aparece una prominencia subcuadricipital por encima del borde superior de la rótula y generalmente afecta a toda la rodilla.
La palpación de puntos dolorosos es de especial interés en procesos traumatológicos, ya que su existencia indica lesiones meniscales, lesiones de ligamentos específicos o fracturas, y se realiza mejor con la rodilla en flexión, ya que en extensión desaparecen algunos puntos salientes de la articulación.
Maniobras para detectar derrame articular:
- Signo de la oleada: Sirve para derrames pequeños. Con la cara palmar de una mano se realiza un barrido de abajo a arriba y de delante a atrás en la cara medial de la rodilla con la idea de vaciar de líquido la articulación a ese nivel. Mientras se mantiene la palma de la mano por encima del cóndilo femoral interno, con el dorso de la mano contralateral flexionada se exprime de arriba abajo y de atrás adelante en la cara lateral de la rodilla. Si hay derrame, la movilización del líquido origina un abombamiennto instantáneo (oleada) en la cara medial. Cuando el derrame es moderado o está a tensión, este signo deja de tener validez y son precisas otras maniobras.
- Signo del balón. Se considera una de las pruebas más específicas. Se coloca la mano de forma que el dedo pulgar contacte con el borde interno de la rótula y los dedos índice y medio con el borde externo. Con la otra mano se imprimen movimientos de presión reiterados en la bolsa subcuadricipital, por encima de la rótula. Si existe derrame los dedos que aprisionan la rótula notan golpeteo o desplazamiento con cada uno de los movimientos de presión ejercidos.
- Peloteo de la rótula. Sólo útil en derrames importantes y puede ser también positivo cuando existe abundante grasa retrorrotuliana o delante del fémur. Se explora con la rodilla extendida, presionando con los dedos índices en la superficie dorsal de la rótula. Cuando existe derrame se nota que la rótula se hunde en el líquido sinovial, golpea el fémur y asciende de nuevo.
- Signo de la oleada: Sirve para derrames pequeños. Con la cara palmar de una mano se realiza un barrido de abajo a arriba y de delante a atrás en la cara medial de la rodilla con la idea de vaciar de líquido la articulación a ese nivel. Mientras se mantiene la palma de la mano por encima del cóndilo femoral interno, con el dorso de la mano contralateral flexionada se exprime de arriba abajo y de atrás adelante en la cara lateral de la rodilla. Si hay derrame, la movilización del líquido origina un abombamiennto instantáneo (oleada) en la cara medial. Cuando el derrame es moderado o está a tensión, este signo deja de tener validez y son precisas otras maniobras.
- Signo del balón. Se considera una de las pruebas más específicas. Se coloca la mano de forma que el dedo pulgar contacte con el borde interno de la rótula y los dedos índice y medio con el borde externo. Con la otra mano se imprimen movimientos de presión reiterados en la bolsa subcuadricipital, por encima de la rótula. Si existe derrame los dedos que aprisionan la rótula notan golpeteo o desplazamiento con cada uno de los movimientos de presión ejercidos.
- Peloteo de la rótula. Sólo útil en derrames importantes y puede ser también positivo cuando existe abundante grasa retrorrotuliana o delante del fémur. Se explora con la rodilla extendida, presionando con los dedos índices en la superficie dorsal de la rótula. Cuando existe derrame se nota que la rótula se hunde en el líquido sinovial, golpea el fémur y asciende de nuevo.
- Movilidad:
Existen tres movimientos en la articulación de la rodilla: flexión, extensión y rotación. Habitualmente se explora sólo la movilidad pasiva y es importante comparar los arcos de movilidad en las dos rodillas.
Flexión. La movilidad pasiva se explora con el paciente en decúbito supino, posición en la que se realiza una flexión máxima ayudándonos de las dos manos.
Extensión. Pasivamente se explora comprobando que el hueco poplíteo contacta con la superficie de la camilla.
Rotaciones interna y externa. Se exploran fijando el fémur con una mano y con la otra, sujetando el talón, se hace girar la tibia hacia dentro y hacia fuera.
Extensión. Pasivamente se explora comprobando que el hueco poplíteo contacta con la superficie de la camilla.
Rotaciones interna y externa. Se exploran fijando el fémur con una mano y con la otra, sujetando el talón, se hace girar la tibia hacia dentro y hacia fuera.
- Pruebas funcionales: Maniobras que ayudan a delimitar la lesión en las distintas estructuras de la rodilla y que son más utilizadas por los traumatólogos:
Pruebas rotulianas: prueba de desplazamiento de la rótula (con el paciente en decúbito supino se aprisiona la rótula con los dedos pulgar e índice de ambas manos, a nivel medio e inferior de la rótula, respectivamente; presionando los dedos pulgares se realiza un desplazamiento lateral y con los índices se realiza una movilización medial; es positiva cuando desencadena dolor o se percibe crepitación al movilizar la rótula), signo de Zohlen (en decúbito supino con rodilla en extensión se presiona la rótula, fijándola con los pulgares del explorador; se pide al paciente que contraiga el cuádriceps, con lo que se produce una elevación de la rótula hacia arriba presionando el cóndilo femoral; si existe lesión del cartílago rotuliano se produce lesión local), prueba de aprensión de la rótula (objetivo saber si tiene tendencia a la luxación lateral y producir dicha luxación por medios manuales; en decúbito supino, con rodilla en extensión y cuádriceps contraído, se intenta una luxación lateral de la rótula con ambos pulgares pidiendo al paciente que flexione a la vez la rodilla; si previamente ha existido una luxación rotuliana aparece dolor intenso en flexión extensión.
Pruebas meniscales funcionales (indican afectación parameniscal): signo de Steinman (decúbito supino y rodilla en flexión de 90º; se imprimen de forma alternativa a la tibia rotaciones interna y externa; si dolor en interlínea interna en rotación externa puede existir dolor en menisco interno; si rotación interna desencadena dolor en la interlínea externa puede haber lesión de menisco externo), signo de Bragard (decúbito supino y rodilla flexionada 90º; explorador sujeta con una mano la rodilla palpando con el dedo pulgar e índice la interlínea articular medial y lateral; mientras, con la otra mano, sujetando el pie, se realizan rotaciones de la tibia y se extiende la rodilla; la presencia de dolor en la interínea articular es indicativa de lesión meniscal).
- Pruebas meniscales mecánicas (son patognomónicas de afectación meniscal): prueba de McMurray (decúbito supino, cadera flexión 90º, rodilla flexión más de 90º; con una mano se sujeta la rodilla y con la otra el pie como en el signo de Bragard; para explorar menisco interno se pone el pie en rotación externa y se realiza flexión máxima de la rodilla y después se extiende la rodilla hasta los 90º de flexión manteniendo el pie en rotación externa; para el menisco externo se realiza la misma maniobra pero con el pie en rotación interna; si existe lesión meniscal, al extender la pierna existe dolor y se aprecia un chasquido palpable y audible), prueba de Apley (decúbito prono, rodilla flexionada 90º y cogiendo el pie de la pierna explorada con las dos manos; fase de compresión-presión axial hacia abajo rotando la pierna hacia dentro y hacia fuera, si dolor o chasquido indica lesión meniscal; fase distracción-se fija la cara posterior del muslo con la rodilla del explorador y se realiza una presión axial hacia arriba mientras se rota la pierna hacia dentro y hacia fuera; si aparece dolor indica lesión cápsuloligamentosa), prueba combinada de Moragas-Cabot (decúbito supino, una mano se adapta a la rodilla explorada haciendo presión con el dedo pulgar en la interlínea articular del menisco explorado; mientras, con la otra mano, se realizan rotaciones del pie y se fuerza el varo o el valgo a la rodilla según se explora el menisco interno o el externo, junto a la flexo-extensión completa de la rodilla; si dolor o chasquido indica lesión meniscal).
- Pruebas de estabilidad de la rodilla: prueba valgo-varo (decúbito supino, se sujeta con las dos manos la rodilla mientras se palpa con los dedos de ambas manos la interlínea articular interna y externa; además se turba la parte distal de la pierna entre el antebrazo y la cintura del explorador; se imprime a la rodilla un valgo y un varo forzados palpándose con los dedos el grado de bostezo articular), maniobras para explorar los ligamentos cruzados (signos de los cajones), pruebas dinámicas del resorte externo.
Exploración neurológica de extremidades inferiores:
Exploración de la sensibilidad en decúbito supino con una aguja, exploración motora en pie (puntillas-S1, talones-L5) y en decúbito (fuerza del cuádriceps, pidiendo que haga una flexión del muslo sobre la cadera contra nuestra mano-L4; y confirmación de la fuerza de puntillas y talones contrarresistencia; mirar si existen fasciculaciones o atrofias) y de los ROT (rotulianos-L4; aquíleos-S1).
- Pruebas meniscales mecánicas (son patognomónicas de afectación meniscal): prueba de McMurray (decúbito supino, cadera flexión 90º, rodilla flexión más de 90º; con una mano se sujeta la rodilla y con la otra el pie como en el signo de Bragard; para explorar menisco interno se pone el pie en rotación externa y se realiza flexión máxima de la rodilla y después se extiende la rodilla hasta los 90º de flexión manteniendo el pie en rotación externa; para el menisco externo se realiza la misma maniobra pero con el pie en rotación interna; si existe lesión meniscal, al extender la pierna existe dolor y se aprecia un chasquido palpable y audible), prueba de Apley (decúbito prono, rodilla flexionada 90º y cogiendo el pie de la pierna explorada con las dos manos; fase de compresión-presión axial hacia abajo rotando la pierna hacia dentro y hacia fuera, si dolor o chasquido indica lesión meniscal; fase distracción-se fija la cara posterior del muslo con la rodilla del explorador y se realiza una presión axial hacia arriba mientras se rota la pierna hacia dentro y hacia fuera; si aparece dolor indica lesión cápsuloligamentosa), prueba combinada de Moragas-Cabot (decúbito supino, una mano se adapta a la rodilla explorada haciendo presión con el dedo pulgar en la interlínea articular del menisco explorado; mientras, con la otra mano, se realizan rotaciones del pie y se fuerza el varo o el valgo a la rodilla según se explora el menisco interno o el externo, junto a la flexo-extensión completa de la rodilla; si dolor o chasquido indica lesión meniscal).
- Pruebas de estabilidad de la rodilla: prueba valgo-varo (decúbito supino, se sujeta con las dos manos la rodilla mientras se palpa con los dedos de ambas manos la interlínea articular interna y externa; además se turba la parte distal de la pierna entre el antebrazo y la cintura del explorador; se imprime a la rodilla un valgo y un varo forzados palpándose con los dedos el grado de bostezo articular), maniobras para explorar los ligamentos cruzados (signos de los cajones), pruebas dinámicas del resorte externo.
Exploración neurológica de extremidades inferiores:
Exploración de la sensibilidad en decúbito supino con una aguja, exploración motora en pie (puntillas-S1, talones-L5) y en decúbito (fuerza del cuádriceps, pidiendo que haga una flexión del muslo sobre la cadera contra nuestra mano-L4; y confirmación de la fuerza de puntillas y talones contrarresistencia; mirar si existen fasciculaciones o atrofias) y de los ROT (rotulianos-L4; aquíleos-S1).
Alteraciones características de las compresiones radiculares más frecuentes:
- Compresión radicular L4: disminución de la potencia extensora del tobillo, disminución del reflejo rotuliano y alteración en la sensibilidad del borde medial del pie y la pierna.
- Compresión radicular L5: disminución fuerza extensora del primer dedo, ROT normales y alteración sensitiva del dorso del pie.
- Compresión radicular S1: disminución dela fuerza de flexión plantar del tobillo, disminución del reflejo aquíleo y alteración de la sensibilidad de la planta y el borde externo del pie.
- Compresión radicular L5: disminución fuerza extensora del primer dedo, ROT normales y alteración sensitiva del dorso del pie.
- Compresión radicular S1: disminución dela fuerza de flexión plantar del tobillo, disminución del reflejo aquíleo y alteración de la sensibilidad de la planta y el borde externo del pie.
En decúbito prono
En esta posición se hace más patente la presencia de la cifosis dorsal. Se exploran la presencia de puntos dolorosos a la presión de las apófisis espinosas vertebrales. Aprovechamos para completar las maniobras sacro ilíacas (puntos sacroilíacos), las de las caderas (hiperextensión y rotaciones), la inspección de los huecos poplíteos y para explorar los tendones de Aquiles y la planta de los pies.
- Maniobra radicular en decúbito prono: maniobra de Lasegue posterior (se practica una hiperextensión de la extremidad con la rodilla flexionada que provoca una tensión de L4, provocando dolor irradiado por la cara anterior del muslo).
- Maniobra radicular en decúbito prono: maniobra de Lasegue posterior (se practica una hiperextensión de la extremidad con la rodilla flexionada que provoca una tensión de L4, provocando dolor irradiado por la cara anterior del muslo).
Resto de exploración
Exploración física general: constantes vitales, peso y talla.
Exploración cutáneo-mucosa: Muy útil. Lesiones que se presentan en pacientes con espondiloartropatía (queratodermis blenorrágica, psoriasis cutánea, onicopatíapsoriásica), eritem nudoso (EII, sarcoidosis), acné conglobata e hidradenitis supurativa (espondiloartropatía), herpes zoster, púrpura o petequias (mieloma, endocardits), úlceras cutáneas (en ADVP pensar en espondilitis infecciosas), úlceras orales o genitales (Reiter, Bechet).
Exploración del cuello: tiroides, adenopatías.
Exploración ocular: Conjuntivitis uveítis.
Exploración cardíaca y vascular.
Exploración pulmonar
Exploración abdominal
Exploración neurológica
Exploración genital
Rasgos clínicos extraarticulares en colagenosis y vasculitis:
1. Síntomas generales: Fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso.
2. Lesiones cutáneas: Púrpura palpable-(vasculitis). Fotosensibilidad (LES, DM). Eritema malar (característico de LES). Exantema en heliotropo y pápulas de Gotron (característicos de DM). Induración cutánea en zonas proximales y lesiones con pérdida de sustancia en el pulpejo de los dedos (característico de la esclerodermia). Úlceras cutáneas, de bordes bien definidos y de predominio en zonas declives (vasculitis tipo PAN clásica). Lesiones como el pioderma gangrenoso, eritema elevado diutinum o el granuloma anular también aparecen a veces pero su relación con ellas permanece dudoso.
3. Afección muscular: Mialgias difusas o en cintura escapular y pelviana (PMR), Miopatía inflamatoria (PM/DM). Fascitiseosinofílica (afección facial). Paniculitis (EN y PAN cutánea).
4. Nefropatía: Glomerulonefritis (LES, GW y PAN microscópica). Crisis renal esclerodérmica.
5. Pulmón: EPID (fibrosis pulmonar, BONO y daño alveolar difuso) frecuente en todas las colagenosis. Pulmones encogidos del LES (pleuritis, miopatía diafragmática). Hemorragia pulmonar (LES, hemosiderosis pulmonar idipática, síndromes renopulmonares-PAN microscópica y Goodpasture).
6. Cardiovascular: Trombosis arteriales (infarto de miocardio y ACV) o venosas (TEP, TVP) del SAF. Endocarditis del LES o SAF. Pericarditis en LES. Aortitis autoinmune (arteritis de células gigantes o enfermedad de Takayasu).
7. Sistema nervioso: Polineuropatía y multineuritis (vasculitis vasa nervorum). Lesiones isquémicas por vasculitis o áreas de desmielinización (Bechet, Sjogren primario).
8. Digestivo: Hemorragias digestivas, infartos mesentéricos, hiperplasia nodlarfoclahepa´tica.
9. Ocular: coriorretinitis o uveítis.
2. Lesiones cutáneas: Púrpura palpable-(vasculitis). Fotosensibilidad (LES, DM). Eritema malar (característico de LES). Exantema en heliotropo y pápulas de Gotron (característicos de DM). Induración cutánea en zonas proximales y lesiones con pérdida de sustancia en el pulpejo de los dedos (característico de la esclerodermia). Úlceras cutáneas, de bordes bien definidos y de predominio en zonas declives (vasculitis tipo PAN clásica). Lesiones como el pioderma gangrenoso, eritema elevado diutinum o el granuloma anular también aparecen a veces pero su relación con ellas permanece dudoso.
3. Afección muscular: Mialgias difusas o en cintura escapular y pelviana (PMR), Miopatía inflamatoria (PM/DM). Fascitiseosinofílica (afección facial). Paniculitis (EN y PAN cutánea).
4. Nefropatía: Glomerulonefritis (LES, GW y PAN microscópica). Crisis renal esclerodérmica.
5. Pulmón: EPID (fibrosis pulmonar, BONO y daño alveolar difuso) frecuente en todas las colagenosis. Pulmones encogidos del LES (pleuritis, miopatía diafragmática). Hemorragia pulmonar (LES, hemosiderosis pulmonar idipática, síndromes renopulmonares-PAN microscópica y Goodpasture).
6. Cardiovascular: Trombosis arteriales (infarto de miocardio y ACV) o venosas (TEP, TVP) del SAF. Endocarditis del LES o SAF. Pericarditis en LES. Aortitis autoinmune (arteritis de células gigantes o enfermedad de Takayasu).
7. Sistema nervioso: Polineuropatía y multineuritis (vasculitis vasa nervorum). Lesiones isquémicas por vasculitis o áreas de desmielinización (Bechet, Sjogren primario).
8. Digestivo: Hemorragias digestivas, infartos mesentéricos, hiperplasia nodlarfoclahepa´tica.
9. Ocular: coriorretinitis o uveítis.
Estudios de laboratorio
Casi nunca aportan especificidad diagnóstica, pero tienen importancia para confirmar la existencia de inflamación, para valorar la respuesta al tratamiento y muchas veces para el pronóstico
- Datos aportados por el laboratorio general
Anemia de proceso crónico, ferropénica por pérdidas digestivas o ginecológicas crónicas, hemolítica auto-inmuneomicroangiopatíatrombótica o anemias de origen central por efecto del tratamiento o directamente por mecanismo patogénico no bien conocido, como la aplasia pura de células rojas en LES.
Leucocitosis (>10.000/mm3), leucopenia (<4.500/mm3) o linfopenia (<1500/mm3).
Trombocitopenia por PTI o PTT, CID o citostáticos (en LES), o trombocitosis (brotes de actividad de AR).
Bioquímica general (proteínas totales, Ca/P, fosfatasa alcalina), proteinogrma y marcadores tumorales). Cultivos, mantoux, serología Brucella.
Leucocitosis (>10.000/mm3), leucopenia (<4.500/mm3) o linfopenia (<1500/mm3).
Trombocitopenia por PTI o PTT, CID o citostáticos (en LES), o trombocitosis (brotes de actividad de AR).
Bioquímica general (proteínas totales, Ca/P, fosfatasa alcalina), proteinogrma y marcadores tumorales). Cultivos, mantoux, serología Brucella.
- La gota generalmente se acompaña de hiperuricemia.
- Pruebas serodiagnósticas de inflamación (reactantes de fase aguda)
Reacción de fase aguda: conjunto de respuestas fisiológicas que se inician a consecuencia del daño tisular y que tienen como fin frenar el proceso destructivo, eliminar el proceso causal y reparar las alteraciones provocadas. Se caracteriza por la aparición de fiebre, alteraciones en la permeabilidad vascular y cambios en los patrones metabólicos de muchos órganos sobre todo del hígado. Se pone en marcha y se regula por un gran número de mediadores inflamatorios como citocinas (s/t IL-1, IL-6 y FNTalfa), anafilotoxinas y corticoides, que producen la síntesis y liberación sobre todo desde el hígado de un grupo de proteínas denominadas reactantes de fase aguda (PCR, complemento, fibrinógeno, alfa-1 y alfa2globulinas, haptoglobina) así como disminución de producción de otras (albúmina, transferrina).
De forma general, las enfermedades del aparato locomotor se pueden presentar como procesos primariamente inflamatorios o bien como mecánicos o degenerativos. Los primeros serán los que provoquen una alteración de los reactantes de fase aguda.
De forma general, las enfermedades del aparato locomotor se pueden presentar como procesos primariamente inflamatorios o bien como mecánicos o degenerativos. Los primeros serán los que provoquen una alteración de los reactantes de fase aguda.
La PCR actúa como opsonina para bacterias, parásitos e inmunocomplejos, facilitando su fagocitosis y activando el complemento. Además también se fija al detritus nucleicos celulares con lo que favorece su eliminación. Es más sensible y más específica que la VSG, ya que no se influencia por la edad, morfología de los hematíes o presencia de otras proteínas plasmáticas. La cinética de respuesta a la inflamación es más rápida que la del fibrinógeno, ya que aumenta en 4-6 horas, alcanzando un máximo a las 24-72 horas y volviendo a la normalidad en 7-10 días. Concentraciones <0,8 mg/dl son consideradas como normales o aumento ligero; elevaciones moderadas entre 1-10 mg/dl se producen en diversas situaciones inflamatorias, y niveles altos, de >10 mg/dl sugieren sobre todo infección bacteriana aguda, aunque también pueden observarse en vasculitis sistémicas o brotes graves de enfermedades inflamatorias crónicas como la AR. Es el parámetro analítico más adecuado para vigilar la actividad de procesos inflamatorios crónicos.
La VSG mide indirectamente la reacción de fase aguda y depende fundamentalmente de la concentración plasmática de fibrinógeno. Mide la distancia en mm que descienden los hematíes en un tubo de ensayo específico (Westergren mejor o Wintrobe) en una hora. Cualquier proceso que aumente la concentración de proteínas de fase aguda o la hiperglobulinemia incrementa la VSG al hacer lo propio con la constante dieléctrica del plasma, lo que provoca la disipación de las fuerzas de repulsión entre los eritrocitos que provoca su agregación más estrecha y el descenso con mayor rapidez por el tubo. Continúa siendo de gran utilidad en el diagnóstico analítico de la inflamación. Inconvenientes son que sus valores dependen de la edad, la forma y tamaño de los hematíes puede artefactar su resultado (alteraciones morfológicas pueden dar falsos negativos), el número de hematíes pueden artefactar su resultado (anemia la aumenta, policitemia la disminuye), existencia de otras proteínas en plasma distintas de las de la fase aguda, como las inmunoglobulinas o la proteína M pude alterar los resultados, y también aumenta en el embarazo. La respuesta del fibrinógeno a la inflamación es más lenta que la de la PCR, alcanza su pico máximo a los 7-14 días y desciende progresivamente durante las 3-4 semanas siguientes. El límite superior normal ajustado a la edad es en hombres edad/2 y en mujeres (edad+10)/2.
En la artrosis, no existen alteraciones de los reactantes de fase aguda
En la artritis, los reactantes de fase aguda están elevados.
- Pruebas de carácter patogénico
(factor reumatoide y auto anticuerpos, ANA y algunos marcadores de enfermedad como antism para LES y anticentrómero para CREST).
Factor reumatoide:
IgM anti IgG. Anticuerpos IgM contra la fracción Fc de la IgG. Debería ser un mecanismo de defensa y autoeliminación de complejos inmunes de la circulación, sin embargo su presencia en la articulación se comporta como un complejo inmune que fija el complemento y pone en marcha la cascada inflamatoria que perpetúa el fenómeno inflamatorio articular y a veces también extraarticular. Tiene su valor fundamental en la artritis reumatoide, donde se ha demostrado su papel patogénico (marcador de posible aparición de la enfermedad cuando se encuentra en pacientes asintomáticos) y su valor pronóstico cuando aparece a títulos elevados en la artritis reumatoide (enfermedad más poliarticular, más erosiva y más manifestaciones sistémicas y peor respuesta al tratamiento). Pero no se considera útil la determinación periódica una vez que el diagnóstico de AR ya se ha hecho.
Enfermedades que provocan FR+ (estimulación inmunitaria crónica): CRONIC (cronicdiseases s/t hepáticas y pulmonares, rheumatoidarthritis, otras enfermedades autoinmunes sistémicas, neoplasias, infecciones y crioglogulinemia)
Autoanticuerpos
Tienen una importancia capital por su alta sensibilidad (ANA) y especificidad (antiDNA nativo, antism). Se discute si desempeñan un verdadero papel patogénico. No existe correlación clara con la localización o el grado de agresividad visceral de la enfermedad. No correlación con el tiempo en que la afectación es máxima (no correlación entre actividad clínica y actividad biológica.
- ANA:
- ANA:
Son auto anticuerpos que reaccionan de forma específica con ácidos nucleicos y proteínas nucleares. Se encuentran en el suero de pacientes afectados por enfermedades autoinmunes sistémicas pero también en otros procesos e incluso en sujetos sanos, por lo que nunca puede utilizarse como criterio aislado para el diagnóstico, sino que deben acompañarse de la clínica correspondiente. Además, en la mayoría de los casos los auto anticuerpos son marcadores de la enfermedad y no causantes de la misma.
Ayudan a establecer el diagnóstico de LES y confirmar el diagnóstico en otros procesos, y también para pronóstico y seguimiento.
- ANA-IFI. Es el método de elección y estándar. Es una técnica una técnica muy sensible (permite detectar auto anticuerpos que estén a títulos muy bajos), semicuantitativa (resultados expresados en forma de título) y es adaptable para la determinación de muchos tipos de autoAC. Los resultados se expresan según la dilución a la que se observan (positivos a título de 1/40 o mayor; 1/160 o superior claramente positivos) y según el patrón o distribución de la fluorescencia, que puede sugerir el tipo de antígeno detectado: patrón homogéneo (anticuerpos antihistonas y antiDNA nativo), patrón de refuerzo periférico o en anillo nuclear (anticuerpos antiDNA), patrón moteado (anticuerpos antiribonucleoproteínas-antiSm y antiRNP y antiproteinas citoplasmáticas-antiRo-SSA y antiLa-SS-B-), patrón centromérico (característico del síndrome CREST), patrón nucleolar (anticuerpos como Scl-70 que se asocian a la esclerodermia) y patrón citoplasmático (anticuerpos que reconocen antígenos mitocondriales-cirrosis biliar primaria- y otros -antiJo o antiMi de la PM/DM).
Los ANA-IFI sirven para la valoración inicial pero debido a su baja especificidad son solo orientativos y siempre es preciso utilizar otras pruebas de laboratorio para identificar los autoantígenos específicos (generalmente por técnicas de ELISA)
Los ANA-IFI sirven para la valoración inicial pero debido a su baja especificidad son solo orientativos y siempre es preciso utilizar otras pruebas de laboratorio para identificar los autoantígenos específicos (generalmente por técnicas de ELISA)
- Anticuerpos antiDNA
Los anticuerpos AntiDNA se clasifican básicamente en dos tipos: anticuerpos antiDNA desnaturalizado o de cadena simple (ssDNA) y anticueposantiDNA nativo o de doble cadena (nDNA). Los anti-ssDNA se pueden encontrar en el suero de pacientes con diversas enfermedades autoinmunes, pero los anti-nDNA son muy específicos de LES, sobre todo si aparecen a títulos altos. Sirven para el diagnóstico y también para monitorizar el curso clínico ya que se ha demostrado una relación entre el título y la actividad de la enfermedad particularmente la afectación renal o la aparición de brotes. Se detectan por técnicas de RIA (referencia), IFI o ELISA.
- Anticuerpos antiENA (antígeno nuclear extraíble: antígenos que pueden solubilizarse y extraerse de los tejidos con soluciones salinas de baja fuerza iónica). Aparecen con distinta frecuencia en algunas colagenosis y se consideran marcadores de algunas de ellas Los principales son antiRNP (EMTC), antism (LES), antiRo y antiLa (Sjogren y LES), antiScl70 (ESP) y antiPM1 (polimiositis).
- Otros auto anticuerpos:
- Anticuerpos antifosfolípido. Los anticardiolipina se detectan por ELISA y están ligados al síndrome antifosfolípido y anticuerpos frente a otros fosfolípidos distintos de la cardiolipina y antibeta2-glucoproteína, detectables por ELISA, pero cuyo papel clínico no está definitivamente aclarado
- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo-ANCA
Forman parte de los gránulos azurófilos del citoplasma de los granulocitos y son transportados desde allí a la membrana plasmática para ser liberados en el proceso inflamatorio. Parece que tienen potencial patogénico, pero no está totalmente aclarado y no existe correlación entre los títulos de ANCA y la actividad de la enfermedad. Se determinan por IFI, con la que se obtienen dos patrones, c-ANCA (patrón citoplasmático; antiproteinasa 3) y p-ANCA (patrón perinuclear; antimieloperoxidasa). Los c-ANCA se relacionan con la granulomatosis de Wegener y sirve para el diagnóstico y para la evaluación de la actividad de la enfermedad. Los p-ANCA se relacionan con la glomerulonefritis necrotizante pauciinmune, pero también con otros muchos procesos de naturaleza autoinmune (PAN microscópica, síndrome deChurg Strauss, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica autonmune, colangitis esclerosante primaria, artritis reumatoide y EII).
- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo-ANCA
Forman parte de los gránulos azurófilos del citoplasma de los granulocitos y son transportados desde allí a la membrana plasmática para ser liberados en el proceso inflamatorio. Parece que tienen potencial patogénico, pero no está totalmente aclarado y no existe correlación entre los títulos de ANCA y la actividad de la enfermedad. Se determinan por IFI, con la que se obtienen dos patrones, c-ANCA (patrón citoplasmático; antiproteinasa 3) y p-ANCA (patrón perinuclear; antimieloperoxidasa). Los c-ANCA se relacionan con la granulomatosis de Wegener y sirve para el diagnóstico y para la evaluación de la actividad de la enfermedad. Los p-ANCA se relacionan con la glomerulonefritis necrotizante pauciinmune, pero también con otros muchos procesos de naturaleza autoinmune (PAN microscópica, síndrome deChurg Strauss, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica autonmune, colangitis esclerosante primaria, artritis reumatoide y EII).
- Pruebas de predisposición genética
(HLAB27 en espondiloartropatías inflamatorias, aunque su prevalencia en población sana es del 5-10%).
Otras pruebas de laboratorio:
- Complemento (C3, C4 y CH50). Así se mide la vía clásica y la alterna, además de detectar deficiencias del complemento. Si se consume por la vía clásica disminuyen los tres componentes, como ocurre en enfermedades infecciosas y autoinmunes. Si se consume por la vía alterna disminuyen C3 y CH50 pero permanece normal C4, como ocurre en las GN. CH50 de 0 o muy bajo es una buena prueba para detectar deficiencias del complemento, que pueden relacionarse con LES, GN, infecciones recurrentes y angioedema.
Radiología básica
La radiología convencional no ha sido relegada de su importante papel como estudio inicial de las alteraciones del aparato locomotor y sigue siendo imprescindible en la mayoría de los casos. Siempre es necesario analizar las imágenes en el contexto clínico y es conveniente realizar un estudio bilateral en las articulaciones simétricas.
Radiología articular
- Afectación de partes blandas (densidad agua, corresponden a la cápsula articular, fascias y tendones). Al principio el aumento de partes blandas puede ser la única alteración detectada como reflejo de la sinovitis.
- Mineralización (comparar cortical y medular, mineralización uniforme o desigual u osteopenia local o generalizada; en la etapa inicial de las artritis hay osteoporosis yuxtaarticular que puede ser, junto con el aumento de partes blandas las únicas alteraciones detectadas; aumento de la mineralización en enfermedades metabólicas o tumores localizados u otros procesos como la osteoartropatía hipertrófica.
- Alineamiento (desviación de la posición anatómica habitual: pulgar en Z característico de la artritis reumatoide, desviación cubital de la mano en la AR, listesis en columna),
- Espacio-interlínea articular (es lo más importante a valorar, tanto en los procesos mecánicos o inflamatorios y lo que tiene una mayor importancia pronóstica y evolutiva: la persistencia de un espacio normal traduce un cartílago articular indemne, pero su disminución indica reducción del grosor del mismo; la disminución se puede establecer como grado 0=espacio normal, grado 1=disminución leve, grado 2=disminución >50% de lo normal, grado3=pinzamiento casi total, grado 4=anquilosis; también valorar si la pérdida del espacio es uniforme que orienta hacia proceso inflamatorio o bien es irregular como ocurre en la artrosis.
- Erosiones/geodas (pérdidas circunscritas de la estructura ósea periarticulares como en la gota o intrararticulares como en las artritis inflamatorias). Su desarrollo requiere varios meses, por lo que no sirve para el diagnóstico precoz. Sus características pueden ayudar a distinguir unas artropatías de otras. Las erosiones marginales son causadas por las artropatías inflamatorias y tienen un aspecto moteado o borran la cortical. La localización central en la IFD es típica de la artroisis. En la gota, los tofos producen erosiones con un margen ezcleroso que puede elevar la cortical. El contorno escleroso indica que el proceso es lento o bien que la enfermedad está en fase de remisión. En las grandes articulaiones de carga, las erosiones son menos aparentes. Las áreas quísticas subcondrales o geodas son otras alteraciones observadas en determinadas artropatías, las cuales parecen aisladas de la cavidad articular radiológicamente, las cuales suelen ser múltiples, de districbución simétrica, de pequeño tamaño y sin margen esclerótico en la artritis reumatoide, con esclerosis y tamaño variable en la artrosis.
- Reabsorción ósea. En las artropatías mutilantes (artropatías neuropáticas, artritis psoriásica, artritis reumatoide e infecciones crónicas).
- Esclerosis subcentral, osteofitos (excrecencias óseas densas que se originan en los bordes articulares y protruyen periféricamente, característicos de la artrosis, y en articulaciones de carga en artropatías inflamatorias de larga evolución. Proliferación ósea (excrecencias en zonas de inserción tendinosa y ligamentosa, periostitis o puentes óseos-anquilosis), característica de las espondiloartropatías.
- Calcificaciones de los cartílagos o de los discos intervertebrales como ocurre en la condrocalcinosis.
- Mineralización (comparar cortical y medular, mineralización uniforme o desigual u osteopenia local o generalizada; en la etapa inicial de las artritis hay osteoporosis yuxtaarticular que puede ser, junto con el aumento de partes blandas las únicas alteraciones detectadas; aumento de la mineralización en enfermedades metabólicas o tumores localizados u otros procesos como la osteoartropatía hipertrófica.
- Alineamiento (desviación de la posición anatómica habitual: pulgar en Z característico de la artritis reumatoide, desviación cubital de la mano en la AR, listesis en columna),
- Espacio-interlínea articular (es lo más importante a valorar, tanto en los procesos mecánicos o inflamatorios y lo que tiene una mayor importancia pronóstica y evolutiva: la persistencia de un espacio normal traduce un cartílago articular indemne, pero su disminución indica reducción del grosor del mismo; la disminución se puede establecer como grado 0=espacio normal, grado 1=disminución leve, grado 2=disminución >50% de lo normal, grado3=pinzamiento casi total, grado 4=anquilosis; también valorar si la pérdida del espacio es uniforme que orienta hacia proceso inflamatorio o bien es irregular como ocurre en la artrosis.
- Erosiones/geodas (pérdidas circunscritas de la estructura ósea periarticulares como en la gota o intrararticulares como en las artritis inflamatorias). Su desarrollo requiere varios meses, por lo que no sirve para el diagnóstico precoz. Sus características pueden ayudar a distinguir unas artropatías de otras. Las erosiones marginales son causadas por las artropatías inflamatorias y tienen un aspecto moteado o borran la cortical. La localización central en la IFD es típica de la artroisis. En la gota, los tofos producen erosiones con un margen ezcleroso que puede elevar la cortical. El contorno escleroso indica que el proceso es lento o bien que la enfermedad está en fase de remisión. En las grandes articulaiones de carga, las erosiones son menos aparentes. Las áreas quísticas subcondrales o geodas son otras alteraciones observadas en determinadas artropatías, las cuales parecen aisladas de la cavidad articular radiológicamente, las cuales suelen ser múltiples, de districbución simétrica, de pequeño tamaño y sin margen esclerótico en la artritis reumatoide, con esclerosis y tamaño variable en la artrosis.
- Reabsorción ósea. En las artropatías mutilantes (artropatías neuropáticas, artritis psoriásica, artritis reumatoide e infecciones crónicas).
- Esclerosis subcentral, osteofitos (excrecencias óseas densas que se originan en los bordes articulares y protruyen periféricamente, característicos de la artrosis, y en articulaciones de carga en artropatías inflamatorias de larga evolución. Proliferación ósea (excrecencias en zonas de inserción tendinosa y ligamentosa, periostitis o puentes óseos-anquilosis), característica de las espondiloartropatías.
- Calcificaciones de los cartílagos o de los discos intervertebrales como ocurre en la condrocalcinosis.
En la artrosis, radiológicamente se manifiesta por una disminución del espacio interarticular, esclerosis subcentral, osteofitos y geodas epifisarias.
En la condrocalcinosis se observa una banda que sigue el contorno de la epífisis y se corresponde con el cartílago articular.
En las espondiloartropatías, se observa una osificación reactiva en los extremos anteriores de los cuerpos vertebrales por entesitis en la inserción del anillo fibroso discal, con el tiempo la osificación tiende a formar un puente entre dos vértebras contiguas (sindesmofitos).
Ecografía articular:
Es útil fundamentalmente en la patología tendinosa, bursitis y rotura de algunos ligamentos, patología de partes blandas y en los problemas articulares para el diagnóstico del quiste de Baker y para el estudio del cartílago articular, así como técnica más sensible para la detección de derrame articular sobre todo en las articulaciones grandes y relativamente profundas, como el hombro, cadera y a veces la rodilla, aunque también puede utilizarse en las articulaciones pequeñas distales. También útil para detectar cuerpos libres intraarticulares.
TAC:
Es la mejor técnica para valorar la estructura ósea y en las articulaciones sirve sobre todo para obtener imágenes diagnósticas en articulaciones complejas, como cadera, sacro ilíacas, glenohumeral, esternoclavicular y columna, entre otras, así como lesiones en partes blandas aunque inferior en esto a la RMN. Solo se pueden utilizar cortes transversales por lo que hay que localizar previamente la lesión, utiliza radiación ionizante, no puede utilizarse en el embarazo y en alérgicos al yodo no se podrá utilizar contraste iv.
RMN:
Sus ventajas son la ausencia de radiaciones ionizantes, la perfecta visualización de los tejidos blandos y la alta sensibilidad para detectar alteraciones de la médula ósea. Permite el estudio de áreas extensas y por tanto es mejor que el TAC para valorar los problemas patológicos de la columna vertebral, y también es mejor para el estudio de partes blandas que el TAC. Tiene limitaciones en el estudio de estructuras con aire, hueso y calcio, no debe utilizarse en pacientes con marcapasos ni en portadores de clips vasculares ni en postradores de cuerpos metálicos oculares. La presencia de prótesis metálicas ocasionan artefactos en la imagen.
Gammagrafía ósea y articular:
No solo representan las estructuras anatómicas, sino que a la vez representan imágenes funcionales y metabólicas. Tienen, por tanto, una sensibilidad elevada en múltiples procesos y sirven para el diagnóstico precoz, pero tienen poca especificidad. Se basan en la inyección de un radiofármaco (que se incorpore al metabolismo óseo) generalmente compuestos fosforados marcados con Tc-99. Esta pone de manifiesto la presencia de focos con actividad osteoblástica por lo que puede ser positiva en procesos leves como la artrosis o fracturas osteoporóticas, moderados como Paget o tumores óseos benignos y en graves como la espondilodiscitis y metástasis óseas, y puede ser negativa en procesos como el mieloma. Es decir, aunque permite observar lesiones óseas y articulares en la fase preradiológica, carece de especificidad, ya que no distingue entre inflamación, tumor o necrosis. En infecciones articulares puede ser útil la realización complementaria de una gammagrafía con Ga-67 (se incorpora a los procesos inflamatorios), que localiza aquellos sitios en los que existe inflamación o neoplasia, o con leucocitos autólogos marcados con In111 o Tc99, que localiza los focos en los que hay inflamación pero no neoplasia, lo que aumenta la sensibilidad y especificidad diagnóstica.
Otras técnicas diagnósticas
Artrocentesis:
Técnica destinada a obtener líquido sinovial que puede realizarse en todas las articulaciones diartrodiales siempre que exista una acumulación de líquido en su interior. Puede obtenerse una mínima cantidad de líquido en algunas articulaciones sanas, como la rodilla o la metatarsoF del dedo gordo del pie, pero si se obtiene más de unas gotas o en otras articulaciones, siempre es indicativo de patología. La complicación más temible es la infección, por lo que debe hacerse con técnica adecuada de asepsia. No es curativa, pero puede complementar el tratamiento en la artritis séptica y como disminuye la presión intrarticular mejora el dolor. Puede complementarse con la infiltración articular. Está contraindicada cuando existan lesiones cutáneas en el lugar de la punción, alteraciones graves de la coagulación y durante episodios de bacteriemia, aunque cuando se sospecha una artritis séptica no hay contraindicaciones absolutas.
Análisis del LS
(¡Ningún paciente con artritis estará bien estudiado hasta que el LS haya sido analizado!:
Aspecto macroscópico (color, turbidez y viscosidad)
Recuento de leucocitos y fórmula.
Bioquímica (glucosa, proteínas) menos importante.
Tinción de Gram y cultivo.
Cristales (microscopio de luz polarizada).
Recuento de leucocitos y fórmula.
Bioquímica (glucosa, proteínas) menos importante.
Tinción de Gram y cultivo.
Cristales (microscopio de luz polarizada).
A veces solo con dos gotas de LS se pueden obtener suficientes datos (una gota para cultivo en la jeringa y la otra para mirar cristales al colocarla sobre un porta, después se retira el cubre y se hace una tinción de Gram y después en esa misma muestra se puede hacer recuento y fórmula).
- Normal:
Color amarillo pálido, turbidez transparente, viscosidad alta por alta concentración de hialuronidato.
Células <200/mm3, %PMN <25%.
Glucosa 100%, proteínas (trasudado <2 g/dl).
Sin cristales con microscopio de luz polarizada...
Análisis microbiológico negativo.
- Mecánico no inflamatorio (artrosis, traumatismo articular y otras alteraciones mecánicas):
Color normal, turbidez normal, viscosidad normal.
<2000 células/mm3 y <25-50% PMN.
Glucosa normal, proteínas normales.
Sin cristales con microscopio de luz polarizada.
Análisis microbiológico negativo.
- Inflamatorio (artritis reumatoide, artropatía psoríasica, espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis microcristalinas):
Color amarillo intenso, turbidez ligeramente turbio pero translúcido, viscosidad disminuida (degradación del ácido hialurónico).
Células 2000-50.000/mm3, 50-90% PMN.
Glucosa 75-100%, proteínas exudado (>3 g/dl).
En artritis microcristalinas cristales de urato monosódico en la gota (agujas-birrefringencia intensa), pirofosfato de calcio en la seudogota o condrocalcinosis (romboides, cuadros, bastones-birrefringencia negativa o débil), hidroxiapatita en la tendinitis cálcica (esférulas polimorfas-birrefringencia ausente)
Análisis microbiológico negativo.
- Purulento (artritis séptica, artritis microscristalina):
Color amarillo verdoso, turbidez opaco, viscosidad disminuida.
>50.000 células/mm3, 90-100%PMN.
Glucosa 50% y proteínas exudado 3-4 g/dl.
Cristales puede que positivos si microcristalina.
Estudio microbiológico positivo si séptica (se aísla el germen con frecuencia variable).
Color amarillo pálido, turbidez transparente, viscosidad alta por alta concentración de hialuronidato.
Células <200/mm3, %PMN <25%.
Glucosa 100%, proteínas (trasudado <2 g/dl).
Sin cristales con microscopio de luz polarizada...
Análisis microbiológico negativo.
- Mecánico no inflamatorio (artrosis, traumatismo articular y otras alteraciones mecánicas):
Color normal, turbidez normal, viscosidad normal.
<2000 células/mm3 y <25-50% PMN.
Glucosa normal, proteínas normales.
Sin cristales con microscopio de luz polarizada.
Análisis microbiológico negativo.
- Inflamatorio (artritis reumatoide, artropatía psoríasica, espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis microcristalinas):
Color amarillo intenso, turbidez ligeramente turbio pero translúcido, viscosidad disminuida (degradación del ácido hialurónico).
Células 2000-50.000/mm3, 50-90% PMN.
Glucosa 75-100%, proteínas exudado (>3 g/dl).
En artritis microcristalinas cristales de urato monosódico en la gota (agujas-birrefringencia intensa), pirofosfato de calcio en la seudogota o condrocalcinosis (romboides, cuadros, bastones-birrefringencia negativa o débil), hidroxiapatita en la tendinitis cálcica (esférulas polimorfas-birrefringencia ausente)
Análisis microbiológico negativo.
- Purulento (artritis séptica, artritis microscristalina):
Color amarillo verdoso, turbidez opaco, viscosidad disminuida.
>50.000 células/mm3, 90-100%PMN.
Glucosa 50% y proteínas exudado 3-4 g/dl.
Cristales puede que positivos si microcristalina.
Estudio microbiológico positivo si séptica (se aísla el germen con frecuencia variable).
- Hemorrágico=hemartros (traumatismo, alteraciones de la coagulación, sinovitis villonodular, artropatía neuropática, neoplasia y prótesis):
Sangre, >10.000 hematís/mm3.
Cristales negativos.
Sangre, >10.000 hematís/mm3.
Cristales negativos.
Artroscopia:
Permite la visualización e instrumentación articular sin necesidad de apertura quirúrgica. No precisa anestesia general y permite la toma de biopsia dirigida (para lo que es especialmente útil). Se hace fundamentalmente en la rodilla. Está contraindicada en sepsis, lesiones infecciosas periarticulares y en alteraciones de la coagulación. Ha quedado un tanto relegada con la RMN.
Biopsia sinovial
A cielo abierto (biopsia quirúrgica), dirigida por artroscopia (de elección), por TAC o por punción con aguja (fácil, poco agresiva, pero poco rentable). Contraindicaciones igual a artroscopia. Está indicada principalmente en pacientes con artritis inflamatoria no traumática y crónica (>6-8 sem), limitada a una o dos articulaciones, cuando el diagnóstico después de la historia clínica, exploración física, laboratorio y análisis de LS no permite el diagnóstico.
Capilaroscopia
Es un método sencillo que permite ver la microcirculación superficial en el borde periungueal de manos y pies, utilizando para ello un microscopio óptico con una fuente de luz fria (para evitar la vasodilatación) colocando en el reborde periungueal una gota de aceite de inmersión. Su indicación principal es en el fenómeno de Raynaud, en el que se pueden detectar alteraciones de los capilares incluso cuando precede como única manifestación clínica a la aparición de esclerodermia, permitiendo establecer el diagnóstico antes que aparezcan otros fenómenos de la enfermedad.
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